Эндокринное бесплодие

_Title Эндокринное бесплодие
_Author
_Keywords

Бесплодие представляет собой не только серьёзную медицинскую, но и социальную проблему. Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, при этом за последние годы отмечается её возрастание.

Понятие "бесплодие" означает отсутствие способности организма, достигшего половой зрелости, к зачатию. В настоящее время бесплодным считается такой брак, когда при систематической половой жизни без предохранения беременность не наступает в течение 1 года. Раньше считали, что о бесплодном браке можно говорить только тогда, когда беременность не наступала в течение 1,5 и даже 2 лет. Сокращение этого срока до 1 года обусловлено клиническими наблюдениями, согласно которым если беременность при наличии регулярной половой жизни не наступала в течение 1-го года супружеской жизни, то и в дальнейшем она возникала относительно редко. В то же время упускалось драгоценное время, необходимое для проведения соответствующего обследования и лечения.

Согласно современной классификации все формы женского бесплодия можно свести к следующим: 1) трубное, вызванное патологией маточных труб (непроходимость, нарушения перистальтики маточных труб при их проходимости); 2) эндокринное; 3) бесплодие, обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в системе репродукции; 4) иммунологическое. Некоторые авторы наряду с этими основными формами выделяют также бесплодие "неуточнённого генеза".

Согласно данным большинства авторов, до 40% всех форм бесплодия приходится на эндокринное. Нередко эндокринное бесплодие сопутствует трубному. Это в значительной степени усложняет диагностику и терапию данной патологии.

В основе эндокринного бесплодия лежат сложные нарушения системы регуляции менструального цикла. Поэтому, прежде чем описывать отдельные формы эндокринного бесплодия, необходимо хотя бы кратко напомнить основы нейроэндокринной регуляции менструального цикла.

Как известно, высшим центром регуляции менструального цикла является гипоталамическая система, в которой имеются специальные центры продукции рилизинг-гормонов. Известны следующие рилизинг-гормоны: рилизинг-гормон к гормону роста, к гормонам адренокортикотропному (АКТГ), тиреотропному (ТТГ), фолликулостимулирующему (ФСГ), лютеинизирующему (ЛГ) и пролактину - пролактинингибирующий фактор (ПИФ). Каждый рилизинг-гормон обладает специфичностью по отношению к своему (тропному) гормону гипофиза. Так, например, рилизинг-гормон ФСГ стимулирует продукцию только ФСГ гипофиза, рилизинг-гормон ЛГ - только образование ЛГ и т.д. Единственным исключением является ПИФ, который ингибирует (подавляет) продукцию пролактина гипофиза и одновременно стимулирует образование ТТГ. Поэтому при патологии образования ПИФ очень часто наблюдается нарушение функции ТТГ и щитовидной железы.

Под влиянием тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина) осуществляются циклические изменения в яичниках. Так, усиленная продукция ФСГ сопровождается ростом и развитием фолликулов и усиленной продукцией эстрогенов. Под действием ФСГ и ЛГ осуществляется овуляция. Наконец, ЛГ и пролактин влияют на образование и функционирование жёлтого тела.

Помимо гонадотропных гормонов, функция яичников связана с гормонами надпочечников, которые образуются под влиянием АКТГ гипофиза. Здесь в первую очередь речь идёт об андрогенах. Под влиянием повышенной продукции андрогенов коры надпочечников происходит подавление функции яичников с развитием гипоменструального синдрома и аменорреи. Поэтому при патологии системы АКТГ - кора надпочечников или при изолированной дисфункции надпочечников всегда наблюдаются нарушения менструальной функции и эндокринное бесплодие. Такая ситуация имеет место при так называемом адреногенитальном синдроме (АГС).

Тесные взаимоотношения существуют также между репродуктивной системой и щитовидной железой, поскольку, как было отмечено выше, существует общая регуляция между пролактином и ТТГ через общий рилизинг-фактор. Поэтому при повышенной продукции пролактина (гиперпролактинемия) в случае недостаточной выработки ПИФ нарушаются продукция ТТГ и функция щитовидной железы. При этом, как правило, изменяется не только продукция пролактина, но и образование других гонадотропных гормонов, что в свою очередь влияет на функции яичников.

Функция яичников зависит также и от состояния печени - органа, в котором осуществляется связь гормонов яичников (эстрогенов, прогестерона и андрогенов) с белками плазмы крови. Кроме того, печень участвует в процессах выведения половых гормонов. Поэтому патология печени, особенно связанная с нарушениями функции печёночных клеток, нередко сопровождается изменением менструальной функции и эндокринным бесплодием.

Таким образом, эндокринное бесплодие является собирательным понятием. Оно обусловлено самыми различными патологическими процессами не только в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, но и в системах АКТГ - кора надпочечников, ТТГ - щитовидная железа. Наряду с этим нельзя также упускать из вида и заболевания печени.

Каковы бы ни были причины эндокринного бесплодия, ведущее значение имеют патологические изменения функции яичников. Эти изменения чаще всего выражаются в стойкой ановуляции (отсутствии овуляции) или же в недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла.

Наиболее часто эндокринное бесплодие бывает обусловлено различными видами ановуляции. Прежде вего это ановуляторные циклы, которые по своей длительности полностью соответствуют длительности менструального цикла (от 21 до 28 и 31 дня). В основе этой патологии лежат процессы кратковременной атрезии фолликулов, поэтому в подобных случаях задержка менструаций, вернее менструальноподобного кровотечения, характерная для других видов ановуляции, отсутствует. Такое нарушение функции яичников некоторые авторы называют "ановуляторными менструациями", хотя этот термин не является правильным, поскольку здесь речь идёт не о менструации в истинном смысле этого слова, а о менструальноподобном кровотечении. Обычно ановуляторные кровотечения с кратковременной атрезией фолликулов бывают связаны с нарушением циклических процессов в системе гипоталамус - гипофиз - яичники. При исследовании концентрации гонадотропных гормонов у таких больных чаще всего удаётся установить отсутствие циклической продукции рилизинг-гормонов и связанное с этим нарушение выработки ФСГ и ЛГ.

Встречаются и такие функциональные расстройства, когда ановуляция бывает обусловлена не кратковременной, а длительной атрезией или персистенцией фолликулов. Для такой патологии бывают характерны дисфункциональные маточные кровотечения олиго-, опсо- и аменоррея. Наряду с первичной дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы (в этих случаях содержание андрогенов и пролактина бывает нормальным) наблюдаются также больные, у которых подавление функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники может быть связано с гиперандрогенией или гиперпролактинемией.

Усиленное образование этих андрогенов может происходить в яичниках или надпочечниках, а также одновременно в обеих этих железах внутренней секреции. Чаще всего гиперандрогения яичникового генеза встречается при синдроме поликистозных яичников. Как известно, для этого синдрома наиболее типичны бесплодие (эндокринное), гирсутизм, ожирение, олиго-аменоррея, кровотечения, двустороннее увеличение яичников, имеющих характерную морфологическую структуру (утолщение белочной оболочки, склероз стромы, гипертрофия внутренней теки и др.).

Гиперандрогения надпочечникового генеза бывает чаще всего обусловлена гиперплазией коры надпочечников, при этом в патологический процесс нередко вторично вовлекаются и яичники (вторичные поликистозные яичники).

Особую форму ановуляции представляет гиперпролактинемическая олиго-аменоррея. Следует иметь в виду, что избыточное образование пролактина тормозит циклическую продукцию ФСГ и ЛГ гипофиза, вследствие чего в яичниках возникает стойкая ановуляция. Клинически это проявляется редкими менструациями (олиго- и опсоменоррея) и бесплодием, при этом совершенно необязательно повышенное выделение из молочных желёз молозива.

Нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, диффузный токсический зоб) также нередко сопровождаются ановуляцией и бесплодием, при этой патологии щитовидной железы может сопутствовать вторичная гиперпролактинемия, что вызвано прямой связью между продукцией пролактина и ТТГ.

Наконец, при анализе патогенеза ановуляции нельзя забывать о заболеваниях печени, связанных с повреждением печёночных клеток (хронические и острые гепатиты, циррозы печени).

Таким образом, ановуляция, лежащая в основе эндокринного бесплодия, имеет различный генез и разнообразную клиническую картину.

Частой причиной эндокринного бесплодия является недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Эта патология яичников характеризуется гипофункцией жёлтого тела. Недостаточная продукция жёлтым телом прогестерона приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению процессов имплантации. Это клинически проявляется или эндокринным бесплодием или же самопроизвольным выкидышем на ранних сроках беременности (6-7 недель).

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла многообразны. Для правильной функции жёлтого тела необходимо наличие оптимальных концентраций в крови ЛГ и пролактина, а также окситоцина, вазопрессина, эстрогенов и простагландинов. Частота недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла среди причин эндокринного бесплодия составляет 25% и более.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла возникает в результате гипоталамо-гипофизарных нарушений, обусловленных физическим и психическим стрессом, травмами центральной нервной системы, нейроинфекциями, интоксикациями и многими другими причинами, имеющими отношение к дисфункции гипоталамической системы. К этой патологии также приводит гиперандрогения яичникового и надпочечникового генеза, гиперпролактинемия, рецидивирующие хронические сальпингоофориты, гипо- и гипертиреоз. Клинически недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла проявляется бесплодием и появлением скудных кровянистых выделений из половых путей за 4-5 дней до начала очередной менструации.

При диагностике эндокринного бесплодия прежде всего необходимо обращать внимание на симптомы тех нейроэндокринных синдромов, которые сопровождаются ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла. Для синдрома поликистозных яичников и адреногенитального синдрома характерен гирсутизм вследствие повышенной продукции андрогенов. Обычно страдающие этими заболеваниями больные, наряду с бесплодием, гирсутизмом жалуются также на типичные нарушения менструальной функции (олиго-опсоменоррея, ациклические кровотечения). Для уточнения диагноза прибегают к ряду дополнительных методов исследования (ультразвуковые исследования, определение концентрации гормонов в крови, функциональные гормональные пробы и др.).

При диагностике ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла вследствие повышенной продукции пролактина никогда не следует ориентироваться на галакторрею, так как выделение из молочных желёз капель молозива наблюдается при этой патологии далеко не всегда. Поэтому решающее значение при диагностике функциональной гиперпролактинемии приобретает определение в крови содержания пролактина. При относительно небольшом повышении концентрации этого гормона в крови исследование проводят дважды (в первую фазу менструального цикла при сохранённом ритме месячных).

Большое значение в диагностике патологии яичников принадлежит тестам функциональной диагностики и данным биопсии эндометрия. При ановуляции базальная температура стойко находится ниже 370С, а при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла отмечается укорочение второй (гипертермической) фазы цикла до 3-4 дней (вместо 11-12 дней при овуляторном цикле). Большое значение имеет определение концентрации прогестерона в крови или прегнандиола в моче. При ановуляции эти показатели находятся на очень низком уровне, а при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла - на сниженном по сравнению с овуляторным менструальным циклом.

Зеркальным отражением функции яичников является состояние эндометрия. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия (железистая, железисто-кистозная гиперплазия, полипоз). Иногда при длительной ановуляции в соскобе эндометрия можно обнаружить картину атипической гиперплазии (аденоматоз), что расценивается как предраковое состояние. При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла исследование эндометрия, удалённого во время диагностического выскабливания матки за несколько дней до начала ожидаемого срока менструации, показывает недостаточность секреторной фазы цикла. В более редких случаях для подтверждения овуляции прибегают к лапароскопии и ультразвуковому исследованию.

В заключение следует отметить, что обследование больных женщин на наличие эндокринного бесплодия начинают после исключения мужского бесплодия (нормальная спермограмма), иммунологического и трубного бесплодия. Наряду с этим в процессе обследования следует также исключить патологию со стороны матки.

Источник информации: