Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания.

_Title Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания.
_Author
_Keywords

Врач "скорой" - это прежде всего эрудированный специалист"

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания

Демидов Н.А., Миллер А.М., Бурмистров В.А., к.м.н. Е.В. Кривцова, к.м.н. Кожушков А.И.

Кафедра клинической фармакологии   Московского  государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)

Эректильную дисфункцию (ЭД) сегодня определяют,  как неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение 3 месяцев. За несколько последних лет произошел значительный переворот в сознании практических врачей, признавших, наконец, ЭД медицинской проблемой, достойной внимания, изучения и обсуждения. С 1998 г., когда на фармацевтическом рынке появился первый  ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа – силденафил - во всем мире внезапно увеличилось количество мужчин с диагнозом ЭД: только в США этот прирост составил 250% (Carson CC., 2002).

По расчетам MkKinlay J.B. (2000), около 150 миллионов мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. В опубликованном в 2003 году обзоре  Nicolosi A. привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии – 15%, в Италии – 17%, в Малайзии – 22% и в Японии – 34%. Распространенность ЭД в Европе, Южной и Северной Америке была недавно оценена в исследовании MALES (Men's Attitudes to Life Events and Sexuality). При анкетировании 27839 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет ЭД выявлена в среднем в 16% случаев. Ее распространенность колебалась в разных странах - от 10% в Испании до 22% в США (Rosen R.C. et al., 2004). Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют предполагать большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2003).

Если  раньше  основной  причиной  ЭД считали  различные психологические проблемы, то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной  гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом (Rosen R.C. et al., 2004).  По данным Walczak M.K. и соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% пациентов страдали АГ и 23% - СД. В исследовании, проведенном Seftel A.D. и соавт. (2004), среди 272325 пациентов с ЭД артериальная гипертензия была выявлена у 41,6% мужчин, гиперлипидемия - у 42,4%, сахарный диабет – у 20%, сочетание артериальной гипертензии и гиперлипидемии – у 23,9%, сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета -  у 12,8% больных. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболевания (СД, АГ, ИБС) в доклинической стадии (Nusbaum M.R. et al., 2002).

Роль этих заболеваний в развитии ЭД подтверждена и в проспективных исследованиях. Так, в проведенном в Финляндии исследовании TAMUS (Tampere Ageing Male Urological Study) наличиеСД, сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной болезни ассоциировалось с повышенным риском развития ЭД в течение 5 лет (Shiri R. et al., 2004). Соответственно, сегодня не вызывает сомнений тот факт, что  проблема ЭД является междисциплинарной и не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, как  изолированная урологическая проблема.

Васкулогенная ЭД может быть обусловлена внутриорганным (при атеросклерозе, сахарном диабете) или внеорганным (при окклюзии аорты, общей подвздошной или внутренней срамной артерии, синдроме тазового обкрадывания, травме таза) поражением артерий (Лу Т., 2004). Наиболее часто встречается внутриорганное поражение, связанное с атеросклерозом, причем факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний -  СД, дислипидемия, курение, АГ, гиподинамия (Barrett-Connor E. 2004, Kloner R.A., 2004).

Схема 1. Общность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ЭД (Jackson G., 2004).

Сердечно-сосудистые заболевания		Эректильная дисфункция
Курение Артериальная гипертензия Гиперхолестеринемия Сахарный диабет		Курение Артериальная гипертензия Гиперхолестеринемия Сахарный диабет
	Эндотелиальная дисфункция

В проспективном исследовании, выполненном Fung M.M. и соавт. (2004), исходно было оценено наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а через 25 лет – число больных с ЭД. При этом показана достоверная корреляция между возрастом, индексом массы тела, уровнем холестерина и триглицеридов с одной стороны и риском развития ЭД – с другой. Mirone V. и соавт. (2004) показали, что риск ЭД значительно повышен у мужчин, выкуривающих более 10 сигарет в день, и у бывших курильщиков и снижен у лиц, 2 часа в неделю посвящающих физической активности. Согласно данным Badalyan R.  и соавт. (2004), курение является независимым фактором риска в развитии ЭД; его воздействие обусловлено как артериосклерозом в системе пенильных артерий, так и соединительнотканным замещением гладкомышечных структур кавернозных тел.

Общность факторов риска ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний приводит к тому, что эти заболевания нередко развиваются параллельно. ЭД артериального происхождения нередко наблюдается у больных с заболеваниями периферических артерий (перемежающаяся хромота или шунтирование в анамнезе), коронарных (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе) и других артерий (Лу. Т., 2004). По данным Solomon H. и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ– у 17%, стенокардия напряжения – у 6%.

Нарушения сексуальной функции у мужчин после 40 лет в сочетании признаками ишемии ног вследствие атеросклероза аорты описаны французским хирургом Леришем (Rene Leriche) еще в 1814 году. Braun M. и соавт. (2004) выявили заболевания периферических артерий у 20,2% пациентов с ЭД. В исследовании IHCIS (Integrated Healthcare Information Services National Managed Care Benchmark Database) было проанализировано более 17 млн историй болезней и с помощью регрессионного анализа показано, что при наличии ЭД риск развития заболеваний периферических артерий повышен в 1,75 раза (Blumentals W.A. et al., 2003). Интересен тот факт, что из 75 мужчин с ЭД, обследованных Kawanishi Y. и соавт. (2003), у 72 пациентов (в 96% случаев) были  обнаружены изменения сосудов глазного дна.

При анкетировании 76 амбулаторных больных ИБС (средний возраст 64 года) оказалось, что у 75% из них имеются трудности с достижением эрекции и в 67% - с ее поддержанием (Kloner R.A. et al., 2003). Montorsi F. и соавт. (2003) с помощью анкетирования 300 мужчин с ангиографически подтвержденной коронарной болезнью  выявили ЭД у 49% пациентов. Доказано, что ЭД является  маркером поражения коронарных артерий (Kirby M. et al., 2001, Solomon H. et al., 2003); показана даже корреляция между половой активностью и количеством пораженных коронарных артерий (Greenstein А. et al., 1997). Более того, при наличии васкулогенной ЭД атеросклеротическое поражение коронарных артерий может быть заподозрено у больных без клинических признаков ИБС. Kim SW и соавт. (2001) провели обследование 97 пациентов в возрасте старше 45 лет без симптомов ИБС. Среди пациентов с органической ЭД, не ответивших на интракавернозное введение вазоактивных веществ, нагрузочный ЭКГ-тест оказался положительным в 15% случаев. O`Kane (2001) рекомендует направлять пациентов с ЭД к кардиологу для выявления скрытой ишемии миокарда, особенно при наличии других факторов риска. В другом  исследовании, проведенном R. Shamlout et al. (2004), выявлена корреляция между уменьшением пенильного кровотока по данным динамического дуплексного ультразвукового исследования (пиковая систолическая скорость – ПСС –  менее 35 см/сек) и наличием ИБС. Чувствительность этого теста в обнаружении скрытой ИБС составляла 50%, специфичность – 100%. С другой стороны,  выявление скрытой ИБС во время стресс-нагрузки ЭКГ коррелировало со снижением ПСС (чувствительность метода составила 100%).

Таким образом, снижение ПСС кавернозных артерий является достоверным предиктором ИБС у пациентов с ЭД, и при значительном снижении пенильного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии некоторые авторы  рекомендуют обязательно выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы (Kawanishi Y. et al., 2001).

Показано, что при наличии ЭД риск развития коронарной болезни у пациентов в возрасте 50-59 лет достоверно повышен (Speel T.G.W. et al., 2003). Рассчитанный 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний достоверно более высок у мужчин с ЭД по сравнению с сопоставимой по возрасту группой мужчин без нарушения эректильной функции – 56,6% и 32,6% соответственно (Roumeguere T. et al., 2003).  Ряд исследований свидетельствует о том, что ЭД, представляя собой проявление эндотелиальной дисфункции, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку повреждение эндотелия сосудов считается одним из первых этапов формирования атеросклеротической бляшки. Bocchio M. И соавт. (2004) показали, что по сравнению с контрольной группой здоровых мужчин, уровень биохимических маркеров активации клеток эндотелия повышен у мужчин с ЭД  (независимо от наличия или отсутствия у них других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний). В исследовании Kaiser D.R. и соавт. (2004), эндотелий-зависимая и независимая дилатация плечевой артерии оказалась сниженной у пациентов с ЭД по сравнению со здоровыми мужчинами.

Таким образом, ЭД нередко оказывается первым проявлением эндотелиальной дисфункции (по современным представлениям – первого патогенетического звена атерогенеза).
Определенную роль в развитии ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями может также играть широкое применение гиполипидемических средств. Если влияние фибратов на мужскую половую функцию известно давно, то влияние статинов только изучается. Bruckert E. et al. (1996) показали, что нарушения потенции достоверно чаще встречаются среди пациентов, получавших гиполипидемические средства (12% по сравнению с 5.6% в контрольной группе, р=0.0029). Мультивариантный анализ показал, что ЭД зависела от лечения как производными фибратов, так и статинами. Безусловно, эти данные нельзя считать окончательными, посокльку гиперлипидемия и сама приводит к развитию ЭД (Wei M. et al., 1994).

Таким образом, ЭД и сердечно-сосудистые заболевания нередко сопровождают друг друга, что превращает ЭД в точку соприкосновения врачей различных специальностей - урологов, сексологов, кардиологов и терапевтов и т.д. Поскольку органическая ЭД, наряду с ИБС, является клиническим проявлением эндотелиальной  дисфункции, то к подобным пациентам следует относится не просто как к мужчинам, имеющим определенные сексуальные проблемы, а как к  больным, нуждающимся в адекватной клинической оценке и соответствующей терапии.

В то же время, пациенты, обращающиеся за помощью к кардиологу или терапевту, считают заболевание сердца важным, а обсуждение с врачом своей интимной жизни – неприличным и бессмысленным, и такая ситуация  вряд ли изменится в ближайшее время. Зная о том, что ЭД является  маркером эндотелиальной патологии, практический врач должен сам расспрашивать больного о его сексуальной функции, причем сбор сексуального анамнеза и анализ психологического состояния пациента  может и должен занимать у практического врача всего 4-6 мин (Kuritzky L., 2002). На практике, однако, врачи довольно редко активно выявляют ЭД у своих пациентов. Так, Bedell S.T. и соавт. (2002) провели анкетирование 188 мужчин (средний возраст 75 лет), страдавших артериальной гипертензией (54% случаев), с постинфарктным кардиосклерозом  (41%)  и сахарным диабетом (11% случаев). Только в трети случаев кардиолог задавал своим пациентам вопросы об их сексуальной функции, хотя пациенты считают, что кардиолог должен обсуждать с ними эту проблему и ожидают от врача подобной инициативы (табл. 1). Опрос пациентов, обращающихся к врачу общей практики, показал, что 71% пациентов считают, что ЭД не воспринимается врачом как медицинская проблема, 68%  - боятся, что подобная тема для обсуждения может смутить врача, и, даже посещая врача–уролога, 44% пациентов не решаются спросить врача об ЭД ввиду сильного смущения (Marwick C., 1999).

Таблица 1. Результаты анкетирования 188 мужчин (Bedell S.E. et al., 2002)

Вопрос	Количество положительных ответов (%)
Должен ли кардиолог обсуждать с пациентом сексуальную функцию?	81
Удобно ли Вашему кардиологу обсуждать с Вами сексуальную функцию?	52
Удобно ли Вам обсуждать свою сексуальную функцию с кардиологом?	73
Беспокоит ли Вас конфиденциальность сведений, переданных Вами кардиологу?	9
Обязательно ли сексуальные проблемы должен обсуждать сексопатолог?	23
Адекватно ли Ваш кардиолог информирует Вас о сексуальной функции?	З
Спрашивал ли кардиолог о сексуальной функции?	25
Спрашивал ли кардиолог о сексуальном удовлетворении?	33
Спрашивал ли кардиолог об удовлетворении партнера?	10
Спрашивал ли кардиолог о боли или дискомфорте во время сексуальной активности?	6
Спрашивал ли кардиолог о неприятных ощущениях после полового акта?	3

Таким образом, задачей врача общей практики является активное выявление ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Hutter A.M. Jr., 2004), определение факторов риска (таких как сахарный диабет, депрессия и стресс, алкогольная интоксикация), разъяснение пациентам возможных путей коррекции ЭД (с учетом несовместимости ингибиторов ФДЭ - 5 типа с нитратами), а также  оценка необходимости и безопасности лечения расстройства эрекции (Верткин А.Л., 2004).

В заключении следует привести сведения об ЭД, доложенные американскими урологами на своей ежегодной ассоциации в мае 2004. Прежде всего ЭД сегодня должна рассматриваться, как это история медицинской, сексуальной и психологической жизни  пациента. Такое положение аргументируется, как ее распрастраненностью (при АГ в 68%, при гиперлипидемии – в 60%, при положительной пробой с физической нагрузкой – в 56%, при стенокардии –  в 40%, у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование - в 57% и инфаркт миокарда – в 64%), наличием тесной корреляции между ЭД и микро-макроангиопатиями, так и безусловными доказательствами, того что ЭД является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. А раз это так, то следует проводить исследования по стратификация риска и разработки терапевтических рекомендаций пациентам с ЭД, имеющих кардиоваскулярные заболевания или их факторы риска (С. Саrson, М. Мittlmann, J.Rajfer, 2004).