Функциональные запоры у детей -1.

_Title Функциональные запоры у детей -1.
_Author
_Keywords

Составил: к.м.н.Сапа Ю.С.


1. Критерии диагностики запора у детей различных возрастных групп

Запор (constipation) – дисфункция кишечника сопровождающаяся увеличением промежутков времени между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой. Неоднозначность этого определения состоит в том, что мнения о физиологической норме частоты дефекаций разноречивы. Необходимо принимать во внимание, что на частоту опорожнений кишечника оказывают выраженное влияние особенности рациона.


К развитию запоров предрасполает сниженное количество пищевых волокон и клетчатки в пище, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов. С другой стороны имеет значение не только частота стула, но наличие неприятных ощущений при дефекации и консистенция каловых масс. По мнению отечественных педиатров запор – уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождающееся их затруднением) и выделением плотных каловых масс.


Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у старшего ребёнка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением). (Т.В.Капитан,2001). С.С. Казак (2004) определяет запор как «длительную (более 48 часов) задержку стула или затруднённое опорожнение кишечника».

В рекомендациях AAP (Американской академии) педиатрии отмечается следующее влияние возрастного фактора на периодичность стула. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 летнего возраста. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, у ребенка старше 3 лет предлагается говорить о наличии запора в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю.

Для диагностики запоров важна не только регулярность, но и консистенция каловых масс. О запоре североамериканские педиатры говорят в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Е.А.Корниенко (2002 г.) приводит следующие данные о возрастной частоте дефекаций у детей разного возраста:















Возраст


Частота стула


% детей


1-4 года


1-2 раза в день,через день


60-8,56-30


4-12 лет


4-9 раз в неделю


95


Выделяют острый и хронический запор.


Острый запор – отсутствие дефекации в течение нескольких суток.

Российские педиатры под хроническим запором понимают стойкое или периодическое (в течение более трех месяцев) урежение дефекации у детей до трёхлетнего возраста менее шести раз, а для детей старше трех лет менее трех раз в неделю, сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменения формы и характера стула. По мнению А. И. Хавкина и соавторов. запор представляет собой хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о не о запоре, а лишь функциональной задержке стула.

С нашей точки зрения, для диагностики функциональных запоров в педиатрической практике у детей начиная с 3-4 летнего возраста с успехом могут быть использованы Римские (1999) критерии с учетом мнения Римского рабочего комитета по педиатрии (приводятся по Э.И.Алиевой, 2002).

Диагностические критерии функционального запора согласно данным консенсусам включают следующие симптомы, отмечающиеся не менее трех месяцев в течение года:



  • Фрагментированный (“бобовидный”, “овечий” ) или твердый кал
  • Натуживание занимающее по меньшей мере 25% времени дефекации или уменьшение массы стула менее 35 г/сут.
  • Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации
  • Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, болем чем при 25% актов дефекации
  • Менее 2-3 дефекаций в неделю
  • Отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений

К дополнительным критериям запоров по мнению многих авторов относят каломазание и энкопрез. При запорах у больных может отмечаться периодическая полифекалия (выделение кала в большом количестве через определенные промежутки времени). В некоторых случаях в след за плотным следует кашицеобразный и даже жидкий стул – «запорный понос» (Ю.В.Белоусов, 2000). Более половины детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием страдают от болезненной дефекации.

Интегрируясь в мировое медицинское информационное пространство нужно иметь ввиду, что так называемые функциональные запоры (о которых мы в настоящее время ведем речь) должны в определенной мере идентифицироваться как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). СРК (в том числе сопровождающийся запорами) относят к рубрике К-58 Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Синдром раздраженного кишечника - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. Известно, что СРК одно из наиболее частых заболеваний в практике гастроэнтеролога ( в том числе и гастроэнтеролога- педиатра). Известно, что он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей.

2. Эпидемиология и этиология запоров в детском возрасте.

Истинная распространенность запоров у детей ввиду низкой обращаемости родителей к врачу, недостаточного знания данной патологии педиатрами и отсутствия единых общепринятых критериев запоров неизвестна. Предполагают, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения. По данным Американской Академии педиатрии запоры с энкопрезом или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания, то есть они страдают функциональными запорами. Причины запора у детей различных возрастных групп существенно отличаются.

Наиболее частые причины функционального запора у детей грудного возраста:



  • неправильный режим дня и питания у матери
  • плохая переносимость молока
  • неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка
  • наличие запора у самих матерей
  • неправильно подобранная диета ребенка
  • несвоевременное введение прикорма
  • нерациональное искусственное вскармливание
  • врожденные миопатии
  • рахит
  • гипотиреоз
  • полиомиелит,тоже дискинетические запоры
  • “Боязнь горшка”

Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей более старших возрастных групп:



  • отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;
  • нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)
  • перенесенные кишечные инфекции;
  • неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы
  • глистные инвазии;
  • неправильный режим дня;
  • дополнительные учебные и другие нагрузки;
  • гиподинамия
  • эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение
  • нарушенный биоценоз кишечника
  • снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)
  • врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).
  • аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)
  • Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит

Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты

В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера.

Дифференциальная диагностика запоров у детей (по University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997).

Диагноз, cимптомы



  • Нейрогенные запоры

    1. Болезнь Гиршпрунга
      Нет отхождения мекония более 48 часов после рождения, каловые фрагменты малого диаметра, нарушения роста, энтероколит, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании
    2. Псевдообструктивный синдром
      Боль в животе, вздутие живота, диарея, илеус
    3. Патология спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.)
      Нарушение глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей, отсутствие сокращений ануса

  • Эндокринные запоры

    1. Гипотиреоидизм
      Слабость, непереносимость холода, брадикардия
    2. Несахарный диабет
      Полиурия, полидипсия

  • Нарушения развития/поведения/социальные запоры

    1. Задержка психического развития
    2. Аутизм
    3. Оппозиционно – девиантное поведение
    4. Жестокое обращение с детьми
    5. Общая задержка развития
    6. Нарушение коммуникации, ограниченные и атипичные реакции, стереотипное поведение, резистентность к изменению привычных обстоятельств
    7. Негативизм: конфликтность и грубость к другим детям
      Признаки выявляются при сборе анамнеза и осмотре

  • Фармакологические запоры

    1. Метилфенидат (риталин),
    2. фенотиазиды,
    3. химиотерапия (винкристин),
    4. интоксикация свинцом

Особо почеркннём, что в случае запоров упорно не поддающихся рутинным методам лечения всегда должны быть исключены органические причины задержки стула (болезнь Гиршпрунга, долихоколон и др.), соматическая, неврологическая и эндокринологическая патология, психические расстройства.

3. Классификации запоров

Учитывая отсутствие общепринятой классификации запоров у детей приходится присоединиться к мнению Е.Г. Цимбалова, А.С. Потапова, К.Н. Баранова (2002), что наиболее распространенной остается приведенная ниже классификация А.И. Ленюшкина, которая наиболее более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.

Классификация хронических запоров по этиопатогенетическому признаку:



  • алиментарные - возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;
  • дискинетические - в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические (спастические);
  • органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;
  • условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;
  • интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами

А.И.Хавкиным предложена следующая рабочая классификация запоров у детей:



  • По течению:

    • острые
    • хронические (более 3 мес.)

  • По механизму развития:

    • кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
    • проктогенные

  • По стадии течения:

    • компенсированный (только диетическая коррекция)
    • субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
    • декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)

  • По этиологическим и патогенетическим признакам:

    • алиментарный
    • неврогенный
    • дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)
    • привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
    • рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
    • вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)
    • инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
    • воспалительный
    • психогенный
    • гиподинамический
    • механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
    • вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
    • токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
    • эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия)
    • медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)
    • вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

4. Клинические проявления и современные методы обследования детей страдающих запорами

Клиническая картина хронических запоров у детей характеризуется полиморфизмом, зависящим не только от тяжести констипационного синдрома, но и от формы запора, состояния моторики кишечника, возраста пациента и особенностей его нервной системы.


Симптомы запоров могут быть сгруппированы в местные (абдоминальные) и системные (общие) проявления запоров:



  • Абдоминальные симптомы запоров:
    Схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию. Чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм. Жалобы подростков и детей старшего возраста на чувство неудовлетворенности после дефекации. Эквивалентами абдоминального синдрома у детей грудного возраста является беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта.
  • Системные проявления запоров.
    Утомляемость, нейровегетативные расстройства (сердцебиение, одышка, головные боли). Диспепсический синдром в виде снижения аппетита, отрыжки и аэрофагии. Явления каловой интоксикации при функциональных запорах (которые являются основным предметом настоящей публикации) встречаются достаточно редко. Нередко наблюдаются явления гиповитаминоза, аллергические и воспалительные поражения кожных покровов.

Обследование детей страдающих запорами начинается в амбулаторно-поликлинических условиях и должно включать кроме тщательного клинического обследования:



  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Копрограмму
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Ректороманоскопию
  • Анализ кала на дисбактериоз
  • Анализ кала на гельминты и простейшие
  • Консультацию детского хирурга с обязательным пальцевым исследованием
  • Консультация детского психиатра и невролога

В том случае, если органическую причину запора не удается исключить, то в условиях специализированного гастроэнтерологического или хирургического стационара проводят:



  • Эндоскопическое исследование (колоноскопию)
  • Гистологическое исследование слизистой оболочки кишки (тест на холинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга)
  • Ирригография, рентгеноскопия желудочно кишечного тракта с барием
  • Специальные рентгенофункциональные методы исследования проктодефекография, колопроктодефекография
  • Радиоизотопные исследования (сцинтиколодефекография)
  • Токсикологические исследования (выявление интоксикации свинцом, ртутью, таллием и другими токсикантами).
  • Углубленное психоневрологическое и психологическое обследование ребенка с использованием специальных методик.

Наряду с этим предпринимают углубленное исследование с целью исключения скрыто протекающей патологии, которая может являться первопричиной констипационного синдрома. Из эндокринных расстройств следует думать об гипофункции щитовидной железы, несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе. Может быть выявлена нервно-мышечная патология приводящая к гипотонии кишечника - миастения, травматические поражения центральной и периферической нервной, нарушения инервации тазовых органов. У детей пубертатного возраста не такими уж редкие причины запора - скрытые депрессивные расстройствах, нервная анорексия и токсикомания.

5. Современные методы лечения запоров

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.

Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов:



  • Тренировка привычки регулярно посещать туалет
  • Правильное «приучение к горшку»
  • Документирование каждой дефекации (время, количество, место)
  • Поощрение продуктивного сидения в туалете
  • Родителям не рекомендуют наказывать и стыдить ребёнка

Лечение запора требует применения ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов.

Диета – «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах). Следует помнить, что если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.

Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.

Всем детям старшего возраста должен назначаться стол N3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол - физиологически полноценная диета стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.

К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся «черный» хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты N3 при повышенной двигательное активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде.

Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.

Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию О.Ботвиньев и В.Ляликова (2001) рекомендуют проводить курс тренирующих клизм. Больному утром натощак предлагают прохладную жидкость, затем, после гигиенических мероприятий, он завтракает. После приема пищи ставится очистительная клизма с водой комнатной температуры. Объём клизмы в среднем составляет 100-150 мл. Данная процедура проводится на протяжении 1-1,5 месяцев. Для подкрепления полученных результатов авторы рекомендуют применение глицериновых свечей коротким курсом. В дальнейшем ребенок утром продолжает принимать прохладное питье и старается иметь ежедневный стул в одно и то же время, после завтрака.

Только при неэффективности диетических мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьёзными осложнениями.