Вы здесь

Хирургическая тактика при обтурационной желтухе

_Title Хирургическая тактика при обтурационной желтухе
_Author
_Keywords

Проблема обтурационной желтухи является одной из актуальных и трудноразрешимых проблем хирургической гепатологии, что подтверждается данными послеоперационной летальности, достигающей 15-30%. Наибольшие трудности возникают при определении хирургической тактики, а именно выбора объема, способа и сроков выполнения билиарной декомпрессии.


Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном обтурационной желтухой, за последнее десятилетие претерпела значительные перемены, что связано, главным образом, с широким использованием в клинической практике различных миниинвазивных вмешательств – эндоскопических, лапароскопических, пункционных под контролем ультразвука и др. Основополагающими критериями для определения лечебного алгоритма всегда являлись следующие факторы:
- характер калькулезного холецистита (хронический или острый) и его осложнения;
- вид патологии внепеченочных желчных протоков;
- уровень гипербилирубинемии;
- наличие сопутствующего холангита и острого панкреатита;
- продолжительность желтухи;
- общее состояние больного и его возраст.


В соответствии с этими критериями особую группу составляют больные с признаками перитонита. У данной категории пациентов показано выполнение экстренного хирургического вмешательства в ближайшие 2-4 часа с момента госпитализации после кратковременной предоперационной подготовки независимо от степени компенсации полиорганной дисфункции. Причина обтурационной желтухи и способы ее разрешения определяются во время вмешательства.


Обязательным методом интраоперационной диагностики является интраоперационная холангиографию или холедохоскопия, а завершением операции – наружное дренирование внепеченочных желчных протоков и брюшной полости.


У остальных больных лечение начинают с консервативных мероприятий с последующим определением хирургической тактики в зависимости от причины и длительности обтурационной желтухи, общего состояния больного, степени компенсации сопутствующих заболеваний и т.д.


В настоящее время большое значение придают развитию у больных с обтурационной желтухой полиорганной недостаточности, которая в свою очередь может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения.


В основе патогенеза полиорганной недостаточности лежит прогрессирование гнойно-воспалительного процесса во внутри- и внепеченочных желчных протоках с развитием холемии, повреждение эндотелия билиарного тракта и гепатоцитов, что в конечном итоге приводит к бактериемии, вплоть до возникновения синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. Успех лечения во многом зависит от своевременного и адекватного восстановления пассажа желчи по билиарному тракту с последующим проведением этиотропной терапии. Внедрение в клиническую практику современных миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта открывает новые возможности и перспективы в разрешении хирургических и тактических проблем у больных с обтурационной желтухой.


Показания к операции, сроки ее выполнения, выбор способа вмешательства, а также последовательность лечебно-диагностических мероприятий определяется клинико-лабораторными критериями, которые являются основой для формирования хирургической тактики. Их можно условно разделить на следующие группы:
- анамнестические (длительность желтухи и острого холецистита);
- сонографические (форма воспаления стенки желчного пузыря);
- клинические (терморегуляция, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, выраженность коагулопатии, нарушения со стороны ЦНС, общий уровень интоксикации, степень компенсации сопутствующей патологии).