Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости

_Title Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости
_Author
_Keywords

Задачами хирургического лечения при острой кишечной непроходимости являются:
- установление локализации и вида непроходимости;
- блокирование болевой импульсации;
- оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
- устранение непроходимости и (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН;
- декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости. Перед началом ревизии для блокирования излишней нервной импульсации целесообразно выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки, лучше всего ближе и по направлению к связке Трейца для блокады верхнего брыжеечного и солнечного сплетений. На ранних сроках непроходимости для осмотра кишечник не выводится наружу. При сильном вздутии и переполнении его, петли кишечника эвентерируют и покрывают влажной салфеткой, пропитанной «горячим» физиологическим раствором.

При вздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. Внимательно осматриваются и пальпируются печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки, ректосигмоидный отдел. Необходимо исключить не только наличие опухоли, но и воспалительных инфильтратов, обтурирующих просвет полипов и каловых камней.
При отсутствии в «типичных» для возникновения непроходимости местах патологических процессов, осматриваются возможные места образования и ущемления внутренних грыж.

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику, однако, это совершенно не означает ликвидации причины, вызвавшей непроходимость. Оптимальным вариантом, конечно же, является устранение препятствия и восстановление проходимости. Однако выполнение этого условия полностью зависит от тяжести состояния больного – «радикальность не в ущерб больному». Чем тяжелее состояние и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция.
Первичной резекции обычно подлежат явно нежизнеспособные петли кишечника, особенно при наличии странгуляционных борозд, участков сливных кровоизлияний, предпочтение следует отдавать резекции сомнительных участков кишечника.

В клинической практике для определения жизнеспособности кишки часто прибегают к согреванию кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также к введению 20-40 мл теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку. При сохраненной жизнеспособности кишки после указанной процедуры серозный покров кишки розовеет, появляются тургор и четкая перистальтика, определяется пульсация сосудов брыжейки.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) способствует уменьшению интоксикации и стимуляции моторики кишечника, предупреждает возникновение несостоятельности межкишечных анастомозов и эвентерации (декомпрессив-но-детоксикационная функция), а также «типизирует» кишечник при операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости в целях обеспечения последующей проходимости (каркасная функция). Интубация кишечника позволяет иммобилизовать поврежденный орган и создать условия для достаточного артериального притока, свободного венозного оттока, восстановления адекватного лимфатического дренажа и улучшения проводниковой брыжеечной иннервации.

Существуют различные методы и их модификации для проведения интубации кишечника, а также его декомпрессии. По направлению проведения зонда существуют антеградные (проксимальные) и ретроградные (дистальные) методы интубации. При антеградной интубации кишечника зонд низводят от орального к аборальному отделу кишечного тракта, при ретроградной – наоборот. Методы, при которых интубация осуществляется путем вскрытия полого органа, называют «открытыми». «Закрытыми» же называются методы проведения зонда без вскрытия полого органа (через нос, рот, прямую кишку).

При раннем удалении зонда и выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможно возникновение рецидива непроходимости кишечника. Поэтому при выраженном спаечном процессе не рекомендуется удалять зонд ранее 7-10 суток.

Однако, при всех положительных сторонах интубации кишечника, данная манипуляция не столь безобидна. Неправильно и грубо выполненная интубация кишечника может привести к отслоению эпителиальной выстилки, разрывам слизистой и мышечной оболочек, образованию интрамуральных гематом и внутрикишечным кровотечениям, что может явиться причиной послеоперационных осложнений.