Вы здесь

Хронический гепатит В (Часть 4).

_Title Хронический гепатит В (Часть 4).
_Author
_Keywords

А.С.Ф. Лок, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Мичиганского университета, Эн Арбор, Мичиган, США, Б.Дж. МакМахон, Программа по изучению вирусного гепатита, Медицинский центр Аляски и Программа Арктических исследований, Анкораж, Аляска,США


Начало см. 


 


Таблица 1. Категории оценки качества доказательств, на которых основаны предлагаемые рекомендации


 




















Категория

Определение

I
Доказательства получены из нескольких хорошо организованных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в каждом из которых была использована статистически достоверная выборка

II
Доказательства получены как минимум из одного крупного хорошо организованного клинического исследования с/без рандомизации; из исследований на больших группах населения или контролируемых аналитических исследований; или из хорошо организованного мета-анализа

III
Доказательства основаны на клиническом опыте или получены из описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов

IV
Доказательства получены из неуточненных источников
 


Примечание: приведенные определения качества доказательств являются модифицированными Комитетом по созданию практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени категориями, взятыми из стандартов качества, разработанных Американским обществом по инфекционным болезням [2].




Таблица 2. Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции в группах населения, подлежащих скринингу на HBV-инфекцию


 







































Группа населения

Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %

HBsAg

Любой маркер
Лица, родившиеся в эндемичных регионах
13

70-85
Гомосексуалисты
6

35-80
Внутривенные наркоманы
7

60-80
Пациенты на гемодиализе
3-10

20-80
ВИЧ-инфицированные
8-11

89-90
Беременные (США)
0,4-1,5

-
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией
3-6

30-60
 




Таблица 3. Основные клинические термины и определения, связанные с HBV-инфекцией


 








Определения
Хронический гепатит В
Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В.
“Носительство HBsAg”
Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного воспалительно-некротического процесса.
Разрешившийся гепатит В
Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических, биохимических или гистологических доказательств активности вирусной инфекции или патологического процесса в печени.
Обострение или рецидив гепатита В
Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.
Реактивация гепатита В
Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит В.
Элиминация HBeAg
Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов.
Сероконверсия HBeAg
Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК <105 копий/мл.
Реверсия HBeAg
Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов.
Диагностические критерии
Хронический гепатит В
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл
3. Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови
4. Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени ³4)1
“Носительство HBsAg”
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe
3. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови <105 копий/мл
4. Нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении
5. Отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени <4)1
Разрешившийся гепатит В
1. Перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти-HBc ± анти-HBs
2. Отсутствие в крови HBsAg
3. Отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови2
4. Нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови
1 Необязательный критерий


2 Очень низкие уровни HBV ДНК могут определяться высокочувствительным методом ПЦР


 




Таблица 4. Обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией


 


Первичное обследование
  Анамнез и физическое обследование
  Лабораторные методы исследования, позволяющие оценить характер процесса в        печени – развернутый общий анализ крови с определением количества тромбоцитов,   определение активности ферментов печеночного комплекса, протромбиновое время
Методы определения репликативной активности HBV – определение в крови HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК
 Методы обследования, позволяющие исключить другие причины заболевания печени – определение в крови анти-HCV, анти-HDV
 Методы, используемые для скрининга на ГЦК – тест на альфа-фетопротеин; УЗИ у пациентов группы высокого риска
 Биопсия печени с целью определения степени активности и стадии процесса – у пациентов, соответствующих критериям хронического гепатита


 Приблизительный план дальнейшего наблюдения пациентов, не нуждающихся в  лечении
     Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в крови  HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови




  • Определение уровня АЛТ каждые 3-6 месяцев



  • При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей  нормы – повторный контроль уровня АЛТ каждые 1-3 месяца



  • При повышении уровня АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 месяцев, наличии HBeAg в крови и содержания HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл – рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и назначении лечения



  • Проведение скрининга на ГЦК в гуппах риска

    Пациенты в фазе “носительства HBsAg”



  • Определение уровня АЛТ каждые 6-12 месяцев



  • При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и исключить другие причины заболевания печени

    Проведение скрининга на ГЦК в группах риска 





Таблица 5. Сравнительная характеристика методов количественного определения HBV ДНК [25]
























































Название метода
(произво-дитель)

Объем образца

Чувствитель-
ность1

Линей-ность, копий/мл

Опреде-ляемые генотипы

Коэффи-циент вариации

пг/
мл

копий/мл
Branched DNA (Bayer)
10 мкл

2,1

7´105

 


7´105 -5´109


A, B, C, D, E, F

6-15%
Hybrid capture
(Digene)

30 мкл
1 мкл

0,5
0,02


1,4´105

5
´103



2´105 -1´109


5´103 -3´106


A, B, C, D

10-15%
Liquid hybridization
(Abbott)

100 мкл

1,6


4,5´105



[8

´106]2


5´105-1´1010


Генотип D определяется лучше, чем генотип А

12-22%
PCR-Amplicor (Roche)
50 мкл

0,001


4´102



4´102 -1´107


Cobas: - 105
Taqman:-1010


(A), B, C, D, E

14-44%
Molecular Beacons
10-50 мкл

-

<50

50 - 1´109

A-F
   5-10%


 1 1 пг HBV ДНК = 283000 копиям (~3´105 вирусных геномов)
 
2 Скорректированный порог выявления

 




Таблица 6. Типы ответов на противовирусную терапию при хроническом гепатите В









































Тип 
Биохимический (БО)
Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений
Вирусологический (ВО)Снижение концентрации HBV ДНК в сыворотке крови до уровня, не определяемого неамплификационными методами (<105 копий/мл) и исчезновение из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов
Гистологический (ГО)Снижение гистологического индекса активности как минимум на 2 балла по сравнению с индексом до начала лечения
Полный (ПО)Соответствие критериям биохимического и вирусологического ответов и отсутствие в крови HBsAg
По срокам оценки 
На фоне терапииВо время лечения
Во время терапииСохраняется на протяжении всего курса лечения
По окончании терапииВ конце определенного курса лечения
СтойкийПосле завершения терапии
Стойкий (СО-6)Через 6 месяцев после прекращения терапии
Стойкий (СО-12)Через 12 месяцев после прекращения терапии



 


Таблица 7. Ответ на противовирусную терапию интерфероном и ламивудином у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В

 










































Интерферон

Ламивудин

12-24 недели

Контрольная
группа

52 недели

Контрольная группа
Исчезновение из крови HBV ДНК
37%

17%

17-32%

6-11%
Исчезновение из крови HBeAg
33%

12%

16-18%

4-6%
Сероконверсия HBeAg
Разница составляет 18%

<1%

0
Исчезновеие из крови HBsAg
7,8%

1,8%

41-72%

7-24%
Нормализация уровня АЛТ
Улучшение гистологической картины печени

Разница составляет 23%

49-56%

23-25%


 


Таблица 8. Рекомендации по лечению хронического гепатита В

 








































HBeAg

HBV ДНК1

АЛТ

Тактика лечения

+

+
Выше нормы менее чем в 2 раза  

+

+
Выше нормы более чем в 2 разаТерапия ИФН-альфа или ламивудином. У пациентов с отсутствием овета на терапию ИФН-альфа, и пациентов, имеющих противопоказания к применению ИФН-альфа, препаратом выбора является ламивудин

-

+
Выше нормы более чем в 2 разаТерапия ИФН-альфа или ламивудином. Требуется длительный курс лечения.

-

-
Выше нормы менее чем в 2 раза Лечение не требуется

+/-

-
Цирроз печениКомпенсированный: терапия ИФН-альфа (требует тщательного наблюдения) или ламивудином
Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Показана трансплантация печени.

+/-

+
Цирроз печениКомпенсированный: наблюдение пациента

 1 Концентрация HBV ДНК >105 копий/мл. Это значение выбрано произвольно и может быть ниже для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и пациентов с декомпенсированным циррозом печени.