Вы здесь

Лечение осложненного гипертонического криза энапом на догоспитальном этапе.

_Title Лечение осложненного гипертонического криза энапом на догоспитальном этапе.
_Author
_Keywords

Полосьянц О.Б., Веракса А. (Москва),. Буклов Т.Б .(Ивантеевка), Кошутин И.А. (Копейск), Дьякова Т.Г., Перлюк Б.И. (Курск), Мороз В.В., Сорокин С. (Норильск), Дворецкая О.В., Жуков А.Е., Цыганкова Т.П. (Пермь), Дмитриенко И.А. (Пятигорск),
ННПОСМП, кафедра клинической фармакологии МГМСУ

 


Гипертензивный криз (ГК) - одно из частых и прогностически опасных синдромов в неотложной кардиологии и характеризуется внезапным повышением артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. 

ГК объединяет большую и разнообразную группу состояний, которую принято разделять в зависимости от наличия осложнений, механизма развития, преобладания клинических симптомов (схема 1) и опыта мировой статистики на неосложненные и осложненные.
Подобное разделение соответствует также опыту мировой статистики, прогностическому значению и определяет тактику лечения и показания для госпитализации больных с ГК. С практической стороны в этом плане следует рассматривать следующие четыре положения:




  • Определение: ГК - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и тебующее немедленного его снижения.


  • Классификация ГК: неосложненный и осложненный.


  • Диагностические критерии: внезапное начало, высокий (относительно привычных цифр) подъем АД и наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов (рис. 1)


  • Цель лечения: при наличии очевидныхпризнаков поражения органов мишеней - немедленное снижение АД. В противнос случае - постепенное снижение АД  в течение 24 часов. При этом не следует быстро снижать АД. Необходимо достичь диастолического АД менее 120мм рт. ст. или уменьшить его более чем на 20 мм рт. ст.



Наиболее опасен осложненный ГК, составляющий около 3% от всех неотложных состояний при артериальной гипертензии. Он характеризуется высокими цифрами АД, особенно ДАД (выше 120 мм рт.ст.) в сочетание с церебральной, кардиальной и вегетативной клиникой. Среди осложнений ГК примерно в 24% встречается инфаркт мозга, в 22% - отек легких, в 17% - гипертензивная энцефалопатия , в 14% - острая сердечная недостаточность, в 12% - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия,  в 4,6% - эклампсия и в 1,9% - расслоение аорты (ссылка на Неотложные состояния). Среди пациентов с осложненным ГК -40% умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности  или инсульта . При чем этот риск•этот риск увеличивается с возрастом больных, при повышенных  уровнях креатинина и мочевины сыворотки, при длительном анамнезе эссенциальной АГ и  при гипертензивной ретинопатии. В 3,2% случаев у больных, перенесших ГК разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.


В большинстве своем первой инстанцией, куда обращаются пациенты с ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом практически повсеместное увеличение частоты вызовов СМП и количества госпитализаций убедительно свидетельствуют о необходимости совершенствования догоспитального этапе оказания помощи больным с ГК (рис. 1).

В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии, подготовленными ВНОК (секция артериальной гипертензии) неотложная терапия осложненного ГК требуют снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. К недостаткам подобных препаратов относятся так называемый «эффект на игле», прекращающийся с концом инфузии (пентамин, нитропруссид), значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин), непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол). По данным анкетирования 242 врачей СМП оказалось, что из перечисленных в анкетах 22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов (дибазол, сульфат магния, клофеллин, пентамин, ддроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, ношпа, папаверин, аналгин, димедрол и др.)  более 5о% опрошенных врачей указали, что используют они, как минимум 15-17 лекарств и в большинстве (90% опрошенных) среди них димедрол, анальгин и но-шпу.

Рис. 2



Выбор средств для снижения АД при осложненном ГК при наличие церебральных и кардиальный нарушений должен осуществляться с учетом особенности их фармакодинамики и фармакокинетики. Согласно этому парентеральный препарат для лечения ГК необходим иметь короткое время наступления фармакодинамического эффекта и его удержании в течение 3-4 чаов после прекращения введения, дозависимый предсказуемый эффект, минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда, эффективен у большинства больных, отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных и минимальный спектр побочных эффектов. Во-многом этим свойствам соответствуют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) и, в частности, эналаприл. Высокая клиническая эффективность препарата доказана в работах Р. Эванса и соавт (1987) , Rutledge J. и соавт. (1998).  По мнению  Shapiro N. эналаприл, вводимый внутривенно (монотерапия или в сочетании с нитратами) является методом выбора для снижения АД при признаках ишемии миокарда. Evans R.R. et al. и Hirschl отмечают, что редко возни кающая гипотония и минимальное влияние на мозговой кровоток – являются отличительными свойствами эналаприла.

Решающим аргументом в пользу использования эналаприла при осложненном ГК являются результаты клинических исследований, продемонстрировавших его высокую клиническую и прогностическую ценность у больных с острым инфарктом миокарда, постинфарктном кардиосклерозе, а также в большой группе пациентов с высоким риском развития ИБС (Lip G.Y.H).


В рамках программы ННПОСМП по оптимизации лечения ГК на догоспитальном этапе начато исследование «ЭЛОК» с целью  изучения эффективности и безопасности применения эналаприла (энап, «Крка», Словения) при осложненном гипертоническом кризе на догоспитальном этапе. 

Критериями включения в исследование служили: ДАД выше 120 мм рт.ст. и САД 220 мм рт.ст., наличие ЗСН, ИБС в анамнезе, выраженные вегетативные проявления (интенсивная головная боль, тошнота, рвота), органные осложнения криза. Исследования проведены у 79 больных. Энап вводился внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг. Оценка АД, ЧСС определяли исходно и каждые 15 мин в течение часа наблюдения.
Критериями эффективности служили снижение АДср в пределах 15-30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм рт.ст. Среди пациентов 12 было с инсультом или с транзиторной ишемической атакой, 29 с гипертензивная энцефалопатией, 14 – с острой сердечной недостаточностью, 8 – с отсрым коронарным синдромом и 16 – с сочетанием неврологической и кардиальной симптоматики 

Известно, что наличие ГК говорит о том, что предшествующее лечение АГ, скорее всего,  было неправильным или его попросту не было. Большинство включенных в исследование пациентов несмотря на  длительный анамнез АГ (14,1±1,1 года), не получали постоянной гипотензивной терапии (19 человек), другие использовали адельфан (14), пропранолол и атенолол (16), нифедипин и верапамил (12), клонидин (3). Треть больных использовали эти препараты в комбинированном виде. Ингибиторы АПФ (каптоприл и эналаприл) применяли 10 больных. Не соблюдение режима гипотензивной терапии привело к тому, что у подавляющего большинства больных не было достигнуто целевого уровня АД, в том числе у 16 только по САД, у 5 - по ДАД и у 35 - и по САД и по ДАД.

Таким образом, большинство пациентов на момент обращения за помощью в связи с ГК имели тяжелое течение АГ, отсутствие адекватной базисной терапии с имеющимися сосудистыми осложнениями.

Эффективным (рис 3) было лечение у 55 больных (70%), в том числе у 55 с достижением целевого уровня среднего АД . Избыточное снижение АД было у 8 , недостаточное снижение - у 16 пациентов.



В соответствии с исследованием R.Strauss et al., (1986), в котором из 11 пациентов с ГК адекватный ответ на внутривенное введение эналаприла было у 6 пациентов со злокачественной формой АГ. У 5 оставшихся пациентов в анамнезе было безуспешное применение ингибиторов АПФ,  что по мнению авторов является основанием для назначения в этих случаях препаратов для купирования ГК других фармакологических групп. В нашем исследовании половина пациентов не достигших хороших результатов лечения принимали ингибиторы АПФ, другая - адекватную гипотензивную терапию вообще не получала.





Побочные эффекты были выявлены  у 15 больных, в том числе  покраснение лица и сердцебиение возникли непосредственно в момент введения препарата и исчезали при окончании введения препарата

Некая неоднородность клинического течения ГК у включенных в исследование больных позволила рассмотреть особенности действия энапа в различных подгруппах.

1. Пациенты с ДАД превышающим 140 мм рт.ст

В нашем исследовании наблюдалось таких 13 больных (2 мужчин, 11 женщин), они отличались большей длительностью АГ (17,2 лет), ее стабильным течением (кризы в анамнезе только у 3 больных) и высокими цифрами привычного АД. На момент приезда СМП все они находились в состоянии средней тяжести, у половины отмечена бледность кожи, периферические отеки, и у всех аускультативно выслушивался акцент 2 тона на аорте. У всех были головная боль и головокружение, у 10 – тошнота, у 5 – нарушения зрения в виде «мелькания мушек», у 4 – рвота, у 11 – боль в грудной клетке (за грудиной у 4 и 7 в прекардиальной области), у 7 - одышка. Введение энапа привело к снижению до рекомендуемых цифр АД в течение часа наблюдения у 10 больных, у одного пациента было отмечено избыточное снижение АД (с 270/140 до 170/90 мм рт.ст. при снижении среднего АД на 36%) и у 2 – не было динамики АД.

В данной клинической ситуации можно с определенной долей вероятности прогнозировать явления отека головного мозга вследствие нарушений механизма ауторегуляции. В то же время быстрый регресс  клинических симптомов предполагает другой механизм влияния энапа на гемодинамику в органах-мишенях при ГК и позволяет рекомендовать его для купирования ГК на догоспитальном  при чрезмерно высоком ДАД.

2. Пациенты с декомпенсацией гипертензивной энцефалопатии или признаками ТИА.

В нашем наблюдении таких пациентов было 30, в том числе 8 мужчин и 22 женщины. У всех из них было кризовое течение заболевания, пациенты использовали преимущественно для лечения АГ клонидина или атенолола, но не регулярно, треть  имела избыточный вес, сосудистые осложнения АГ имели 22 пациента. В клинике ГК соответственно преобладали явления энцефалопатии (головная боль, головокружение, тошнота, нарушения зрения). В этой ситуации энап способствовал  значимому снижению САД, ДАД и среднего АД.  Однако у 5 больных, несмотря на нормализацию цифр АД до конца наблюдения сохранялась головная боль, интенсивность которой изменилась незначительно. При этом исходно у них были невысокие цифры АД:  САД - 170-180 мм рт.ст. и  ДАД - 120 мм рт.ст. Можно полагать, что назначение энапа у пациентов с ТИА или дисцикуляторной энцефалопатией высокоэффективно, однако при невысоком (условно) исходно уровнем АД должно сочетаться с препаратами, осуществляющими нейропротекцию и избирательно влияющими на мозговой кровоток.

3. Пациенты с кардиальными нарушениями

Таких пациентов было 19 человек (4 мужчин, 15 женщин),  подавляющее большинство которых в анамнезе имели ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклерох, недостаточность кровообращения). Лечение энапом в сочетании с нитратами и диуретиками было эффективно у большинства пациентов. При этом на ЭКГ  не было отмечено усугубления или появления ишемических изменений. Это позволяет считать оправданным применение  энапа для купирования ГК на догоспитальном этапе у больных с ИБС.

Таким образом, у большинства больных с ГК применение энапа оказалось эффективным и безопасным.