Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности Часть 3

_Title Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности Часть 3
_Author
_Keywords

В ходе проведения ретроспективного исследования установлено, что у пациенток с АГ (I группа) гипертензивные нарушения в период беременности наблюдались у 102 женщин (51,5%), в то время как в контрольной группе с нормальными цифрами АД (II группа) – лишь у 7 (3,5%) (p<0,001).

Структура гипертензивного синдрома во время беременности в I группе распределилась следующим образом: примерно по трети пришлось на доли ГАГ 33,3% (34 женщины) и гестоза 32,4% (33 женщины); у четверти пациенток – 25,5% (26 женщин) наблюдался СГ, причем у 6 женщин АГ регистрировалась ещё до беременности; ХАГ наблюдалась в 8,8% случаев (9 пациенток), у 2-х из них АГ также наблюдалось до беременности. Во II группе в большинстве случаев АГ была представлена ГАГ – 6 женщин из 7 (85,7%), у одной женщины наблюдался гестоз (14, 3%).

Наши данные подтвердили, что АГ в период гестации увеличивает риск осложнений как у беременной, так и у ребенка. У беременных с АГ (IА и IIА группы, всего 109 женщин) достоверно чаще встречались акушерские осложнения (токсикоз беременных и угроза прерывания беременности) – 79,8%, чем у беременных с нормотензией -19,7% (p<0,001); преждевременные роды регистрировались в 23,9% и 7,6% случаев (p<0,001); низкий вес ребенка при рождении (<2500 г) – в 27,5% и 10,7% (p<0,001) соответственно. У детей, рожденных женщинами с АГБ, выше риск развития неврологических нарушений: 8,3% против 2,8% (p=0,033); чаще наблюдалась задержка развития: 9,2% против 3,1% (p=0,024).

Низкий вес ребенка при рождении встречался значительно чаще в группе с АГ (I группа) – у 43 женщин (21,7%) в сравнении с группой без АГ (II группа) – у 9 (4,5%) (p<0,001). Анализируя показатель веса ребенка при рождении, мы разделили пациенток I группы на две подгруппы: IА (n=102) 
– с АГБ и IБ (n=96) – с нормальными цифрами АД в период беременности.

Оказалось, что у женщин с нормотензией в период беременности, но с АГ в последующем (IБ группа) достоверно чаще рождаются дети с низким весом (<2500 г) в сравнении со II группой -контролем: 12,5% против 5,5% (p=0,035). Это подтверждает литературные данные о значении низкого веса ребенка при рождении, как предиктора развития ССЗ для матери в последующем после родов (Smith GC et al., 2001).

При сравнении пациенток с АГ с гипертензив-ным синдромом в период гестации (IА группа) и пациенток, у которых АГ появилась после родов (IБ группа) оказалось, что в IА группе, чаще выявляются ПОМ и АКС. Анализ полученных дан¬ных выявил статистически значимое различие между частотой развития ПОМ (p<0,0001), ЦВЗ (p=0,008), ИБС (p=0,035), хронической почечной недостаточности (ХПН) (p=0,042) и гипертонической ретинопатии (p=0,039) в группах пациенток с АГ, имевших гипертензию в период беременности в анамнезе и не имевших гипертензию в период беременности. Из этого следует, что пациентки с А Г, имевшие гипертензию в период беременности, имеют достоверно больший шанс разви¬тия ПОМ – в 3,6 раз; ЦВЗ – в 4,8 раз и ИБС – в 2,5 раз; ХПН – в 6,7 раз и гипертонической ретинопа¬тии – в 4,4 раза по сравнению с пациентками без АГБ. Таким образом, у пациенток с АГ в период беременности, гипертензия протекает более злокачественно, чем в группе женщин без АГ в период беременности.

Из 109 женщин с АГ во время беременности 77 пациенток (70,6%) получали гипотензивную терапию, 32 пациентки (29,4%) не получали лечения. В большинстве случаев (62,1%), по данным проведенного анамнеза, 109 пациенток с АГ в период беременности применяли дибазол, но-шпу и магния сульфат несмотря на то, что они не являются современными гипотензивными препаратами. Диуретики назначались в 18,8%. Клофелин применяли в 3,2% от всех использовавшихся средств, β-блокаторы применялись лишь в 3,2%. Раунатин использовали в 6,5% случаев, хотя в настоящее время этот препарат не входит в стандарты лечения А Г, в том числе и АГ в период беременности. Ни одна из наших пациенток не получала метилдозу, между тем как, этот препарат является гипотензивным средством первого ряда для лечения гипертензивных нарушений в период беременности. Таким образом, гипотензивную терапию, которую назначали нашим пациенткам в период беременности, нельзя считать рациональной и обоснованной.

В проведенном нами исследовании гипотензивная терапия не влияла как на развитие ближайших осложнений АГБ, таких как преждевременные роды (p=0,94), рождение ребенка весом <2500 г (p=0,66), неврологические нарушения у ребенка (p=0,34) и задержка физического развития ребенка (p=0,66); так и на отдаленный сердечно-сосудистый риск в последующем: разви¬тие ПОМ (p=0,44); ЦВЗ (p=0,41); ИБС (p=0,28); ХПН (p=0,43) и гипертонической ретинопатии (p=0,63). Полученное отсутствие различий в сравниваемых группах вероятно связано с неадекватностью гипотензивной терапии, использованием устаревших подходов к лечению АГБ. Вместе с тем, анализ литературных данных показал, что продолжительное назначение гипо¬тензивных средств беременным с АГ – предмет дебатов. Результаты исследований последних лет по изучению эффективности и безопасности гипотензивного лечения АГБ противоречивы и не позволяют сделать однозначное заключе¬ние (Mulrow C. et al., 2000; von Dadelszen P. et al., 2000; Ferrer R. et al., 2000; Abalos E et al., 2002; DeCherney A. et al., 2003). Проведенное исследование выявило отсутствие преемственности в ведении после родов пациенток с АГ в период беременности. Лишь 44 пациенткам (40,4%) доктора, наблюдающие беременных с А Г, рекомендовали контролировать АД после родов. А наблюдались у кардиолога лишь 7 женщин (6,4%).

В ходе исследования группа пациенток с АГ в период беременности (IА) в зависимости от динамики АД после родов была разделена на две подгруппы: IС (n=34) – с сохраняющейся АГ и IН (n=68) с нормализацией АД после родов. Мы посчитали целесообразным провести сравнение в двух подгруппах женщин с АГ (подгруппы IБ и IH) (рис. 4), имеющих на первый взгляд схожесть многих параметров: АГ появилась у них в среднем через 7,5 лет после родов, не выявлено статистически значимых различий в длительности гипертензии (p=0,76), уровнях максимальных и привычных значений АД (p>0,01), а также в качестве получа¬емой гипотензивной терапии (p=0,59). Различие по подгруппам заключается в том, что у пациенток IH группы в период гестации наблюдалась А Г, в то время как в IБ группе было нормальное АД во время беременности. Анализ полученных данных выявил более раннее статистически значимое раз¬личие в IH группе ПОМ (p<0,001), ЦВЗ (p=0,02), ХПН (p=0,045) и гипертонической ретинопатии (p=0,03). В то время статистически значимого различия в частоте ИБС между анализируемыми группами не отмечалось (p=0,28).

При вычислении отношений шансов развития изучаемых состояний в сравниваемых группах оказалось, что у пациенток из группы IH статистически значимый шанс развития ПОМ выше в 2,9
раз; ЦВЗ – в 4,2 раза; ХПН – в 7,5 раз; гипертонической ретинопатии – в 5,3 раза выше по сравнению с пациентками из IБ группы. Статистически значимого различия в отношении шанса развития ИБС в анализируемых группах не найдено. Вычисленная статистическая мощность проведенного исследования для ПОМ равна 0,97; ЦВЗ – 0,73; ИБС – 0,18; ХПН – 0,53 и гипертонической ретинопатии – 0,59.
Проведенные расчеты свидетельствуют об оптимальном равновесии между объемом выборки, статистической мощностью и уровнем значимости проведенного исследования в отношении развития ПОМ и ЦВЗ. Хотя получено статистически значимое различие в анализируемых группах в отношении развития ХПН и гипертонической ретинопатии, но в виду того, что вычисленная статистическая мощность исследования составляет <0,7 желательно дальнейшее изучение этого вопроса.

Таким образом, гипертензивные нарушения во время беременности должны рассматриваться, как независимый фактор риска ССЗ, даже в том случае, если АД после родов нормализовалось. У женщин, перенесших АГ в период беременности необходимо проводить регулярное обследование и профилактические мероприятия.

В ходе проведения проспективного исследо¬вания установлено, что у женщин, перенесших ХАГ или СГ в период беременности (IА группа, n=38), через 2 месяца после родов среднее САД составило 145,5 мм рт. ст. (25-75-й процентили: 140,0 - 150,0 мм рт. ст.), среднее ДАД – 93 мм рт. ст. (85,0 – 95,0 мм рт. ст.) Через 6 месяцев после родов в этой группе среднее САД составило 146 мм рт. ст. (140 – 150 мм рт. ст.); среднее ДАД – 84,5мм рт. ст. (80 – 90 мм рт. ст.). У женщин, перенесших ГАГ или гестоз в период беременности (IБ группа, n=30), через 2 месяца после родов среднее САД регистрировалось на уровне 105,5 мм рт. ст. (105 – 115 мм рт. ст.), среднее ДАД – 70 мм рт. ст. (70 – 75 мм рт. ст.). Через 6 месяцев после родов в этой группе среднее САД определялось на уровне 105,0 мм рт. ст. (100 – 110 мм рт. ст.); среднее ДАД – 70 мм рт. ст. (70 – 75 мм рт. ст.). Пре¬ждевременные роды достоверно чаще наблюдались в IА группе (42,1%) в сравнении с IБ группой (16,7%) (p=0,086). При анализе частоты рождения ребенка с низким весом <2500 г) в сравниваемых группах статистически достоверной разницы не получено (p=0,09).

Проба с реактивной гиперемией для оценки ЭЗВД в динамике через 2 и 6 месяцев после родов была проведена у 45 женщин из 68 с АГ в период беременности (из них 27 пациенток из IА группы и 18 пациенток - IБ), и у 15 женщин после родов, не имевших АГ в период беременности (контрольная группа). У 36 женщины (80%) с АГ в период бере¬менности (I группа) через 2 месяца после родов прирост диаметра ПА в пробе с реактивной гипе¬ремией был снижен. Среднее значение прироста диаметра ПА составило 12,2% (8,8 – 13,8%). В то время как в контрольной группе практически здо¬ровых женщин этот показатель оказался достоверно выше - 16,9% (15,0 – 18,8%) (p>0,05).

Результаты ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией были отдельно проанализированы у па¬циенток IА и IБ групп. У всех пациенток с АГ после родов (IА группа) ДЭ выявлялась в течение всего 6–месячного периода наблюдения. Среднее зна¬чение прироста диаметра ПА через 2 месяца со¬ставил 8,5% (8,4 –8,9%), через 6 месяцев – 8,8% (8,6 – 10,2%) (p>0,05).

Для поиска возможных взаимосвязей между уровнем АД и показателями функционального
состояния эндотелия были проведены корреляционные сопоставления. При статистическом анализе данных в группе исследования выявлена отрицательная умеренная корреляция уровня САД и значений ЭЗВД: r = 0,64 (p<0,001). Аналогичная взаимосвязь получена при анализе ДАД и показателей ЭЗВД: r = 0,72 (p<0,001).

Следует отметить, что при анализе исходных показателей ЭЗВД у пациенток IА группы отмечалась статистически недостоверная тенденция прироста диаметра ПА пробе с реактивной гиперемией у женщин, имевших преждевременные роды – 8,7% (8,5 – 8,8%) , при рождении ребенка с низким весом – 8,6% (8,4 – 8,7%). Наименьший прирост диаметра ПА в пробе с реактивной гиперемией наблюдался при сочетании вышеперечисленных факторов – 8,4% (8,3 – 8,5%)