Вы здесь

Послеоперационная реабилитация больных с панкреатической недостаточностью.

_Title Послеоперационная реабилитация больных с панкреатической недостаточностью.
_Author
_Keywords

Послеоперационная реабилитация больных с панкреатической недостаточностью


Г. Ф. Коротько, О.В. Ковалевская


Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии. Мнение специалистов. Москва, 2000, с.11-13 (По материалам IX Всероссийского съезда хирургов г. Волгоград, 2000 г.)


Рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП), часто наблюдающаяся неэффективность проводимой терапии, развитие тяжелых осложнений - причины пристального внимания клиницистов к этой патологии (3).


Используемые в настоящее время методы оперативного лечения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны нередко носят паллиативный характер и не всегда приводят к восстановлению адекватного функционирования пищеварительно-транспортного конвейера, восстановлению качества жизни пациентов (2).


Главными клиническими симптомами хронического панкреатита признаются болевой синдром, расстройства пищеварения, связанные с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ПЖ), нарушения функции инсулярного аппарата, синдрома билиарной недостаточности.


Далеко не все случаи ХП подлежат хирургическому лечению. У 70 % больных удается добиться более или менее длительной ремиссии, при которой не страдает качество жизни больного. Достигается это с помощью консервативного лечения. Когда арсенал консервативных мер исчерпан и эффекта не получено, решается вопрос в пользу хирургического лечения (18). В последние годы большинство хирургов отдает предпочтение различным органосохраняющим операциям (1). При этом вопрос о сохранении двенадцатиперстной кишки (ДПК) как важнейшей сенсорной, регуляторной и эндокринной зоны при хирургическом лечении ХП является наиболее предпочтительным (12).


Экзосекреторная функция ПЖ играет ключевую роль в обеспечении кишечного пищеварения как основного компонента пищеварительного конвейера за счет уникального мультисубстратного набора гидролитических ферментов в панкреатическом секрете. Поэтому при секреторной недостаточности ПЖ показана заместительная энзимотерапия. Она корригирует и восполняет недостаточность кишечной дигестии и обусловленную ею недостаточность абсорбции из тонкой кишки первичных микронутриентов, что ведет к существенной трансформации микрофлоры кишечника.


Регуляторные свойства панкреатических ферментов существенны в их назначении не только с целью замещения недостаточности дигестии, но и перевода ПЖ в режим пониженной секреторной активности, особенно натощак (5).


С учетом современного состояния проблемы лечения ХП целью работы явилась разработка, патогенетическое обоснование схем энзимотерапии у больных с хирургическими заболеваниями ПЖ в период послеоперационной реабилитации.


Нами исследованы 46 больных хроническим осложненным панкреатитом, получавших Креон 8000 ЕД липазы, 9000 ЕД амилазы, 450 ЕД протеазы). Курс лечения составил 21 день.


Креон , являясь микросферической формой панкреатина из свиной поджелудочной железы, оптимально сбалансирован по составу липазы, амилазы и протеаз. Микросферы имеют защитное энтеросолюбильное покрытие, защищающее их от разрушения в желудке, что дает возможность применения Креона без сочетания с препаратами, снижающими действие соляной кислоты (12).


Характеристика данной группы больных приведена в таблице 1.


Таблица 1. Характеристика обследованных больных





































Группы обследованных больных


Возраст больных (лет)


Обследовано больных


ХП с внешнесекреторной недостаточностью


от 39 до 57


15


УЗ-дренирование кист поджелудочной железы


от 21 до 60


16


Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция


от 37 до 42


5


ХМедиальная резекция тела ПЖ


от 36 до 53


5


Резекция головки ПЖ с сохранением ДПК


от 38 до 47


5


Всего



46


Перечисленные операции выполнены с использованием технологий, разработанных в РЦФХГ, с оригинальным концепетлевым панкреатоэнтероанастомозом по методике профессора В. И. Оноприева.


В ходе исследования нами оценивались росто-весовой показатель (рассчитанный по формуле: В/Р -100, где В - вес в килограммах, Р - рост в сантиметрах) и данные клинических обследований. Болевой синдром оценивали по характеру, выраженности, в зависимости от приема пищи и времени суток. Отмечали принимаемое больными количество и вид обезболивающих препаратов, их эффективность. Синдром диспепсии оценивали по следующим симптомам: тяжесть в эпигастрии после еды, тошнота, рвота, вздутие живота, метеоризм. У больных хроническим панкреатитом, осложненным кистообразованием, после проведенного малоинвазивного хирургического вмешательства (наружное дренирование кист под УЗ - контролем) оценивали количество и качественный состав отделяемого по дренажу. Оценивали частоту, количество, характер стула на этапах энзимокоррекции, определяли количество нейтрального жира в кале методом микроскопии.


У всех больных осложненным ХП степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ оценивалась как тяжелая: у всех больных имелись выраженные боли после приема пищи, тяжесть в области желудка, тошнота, метеоризм, отмечался жидкий стул от 3 до 6 раз в сутки, росто-весовой показатель 0,75 - 0,82.


По данным ультразвукового исследования, у всех больных имелись признаки диффузных изменений ПЖ, выраженных в той или иной мере, увеличенные размеры железы, ее повышенная эхогенность.


Использовали Креон по 1 капсуле 3 раза в день перорально во время еды.


В среднем нормализация частоты стула отмечена на 2 - 8 сутки, к 8-м суткам стул, у всех больных оформленный, -1 раз в сутки. Уменьшение и исчезновение в дальнейшем боли отмечалось в период от 2 до 7 суток. У 4 больных (9 %) боли не купировались, поэтому возникла необходимость применения обезболивающих препаратов. Динамика увеличения массы тела составила от 1 до 4 кг в течение 3-х недель приема препарата у различных больных. У 1 чел. (2 %) увеличения массы тела не отмечено. Купирование симптомов желудочной и кишечной диспепсии отмечено на 2 - 6 сутки.


После нормализации этих показателей дозу препарата постепенно снижали: к 5 - 11 дню до 2-х капсул в сутки, к 15 - 18 суткам - 1 капсула в сутки. В дальнейшем Креон использовался только "по требованию". Возврата клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности не отмечено.


У всех больных ХП степень стеатореи оценена как тяжелая (3 ед.). К 21-му дню курсового приема Креон стеаторея полностью купировалась.


Обобщая представленные данные, можно заключить, что клинические эффекты курсового приема Креона связаны со следующими факторами: Креон содержит физиологические пропорции ферментов, заключенных в микросферы малого диаметра. Микросферы покрыты энтеросолюбильной оболочкой, которая растворяется в щелочной среде, что позволяет достичь максимальной концентрации препарата в ДПК.


Динамическое наблюдение за больными, перенесшими операции на ПЖ и периампулярной зоне, мы осуществляли с начала приема ими пищи, а у больных ХП, осложненным кистами, после наружного дренирования их под УЗ-контролем, биохимического и цитологического исследования отделяемого по дренажам, т.е. после установления характера секрета.


Сравнительная характеристика клинических эффектов курсового приема Креона у больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне, представлена в таблице 2.


Таблица 2. Клинические эффекты трехнедельного курса лечения Креоном у больных ХП в послеоперационном периоде

























































Виды операций параметры


Дренирование кист под УЗ-контролем


Резекция тела поджелудочной железы


ПСПДР


Резекция головки ПЖ с сохранением ДПК


Прирост массы тела


1-4 кг


2-3 кг


3 кг


1-3 кг


Купирование болевого синдрома


2-7 сутки


3-7 сутки


6-10 сутки


3-5 сутки


Уменьшение частоты стула


2-5 сутки


4-6 сутки


3-7 сутки


4-6 сутки


Купирование желудочной диспепсии


2-6 сутки


2-4 сутки


3-4 сутки


2-4 сутки


Купирование кишечной диспепсии


2-4 сутки


4-5 сутки


5-7 сутки


4-6 сутки


Уменьшение дозы до 2 капсул в сутки


6-9 сутки


8-10 сутки


9-12 сутки


7-8 сутки


Уменьшение дозы до 1 капсулы в сутки


13-15 сутки


15-18 сутки


17-20 сутки


16-17 сутки


Как видно из таблицы 2, эффективность энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на ПЖ. За наименьший срок болевой синдром купировался у лиц, перенесших дренирование кист под УЗ-контролем и резекцию головки ПЖ с сохранением ДПК. Более длительный болевой синдром имел место у больных после ПСПДР. Частота стула нормализовалась в более короткие сроки у больных после дренирования кист. Симптомы желудочной диспепсии при приеме Креона в наименьшие временные сроки купировались у больных после МРПЖ, кишечной диспепсии - у лиц, перенесших дренирование кист под УЗ-контролем.


Количество отделяемого по дренажам из кист ПЖ колебалось в пределах от 70 мл до 300 мл. У 85 % больных количество отделяемого уменьшилось на половину к 11-17 суткам. В последующие сутки наблюдения количество отделяемого по дренажам имело тенденцию к уменьшению лишь у 12 % больных 







Различными были и сроки уменьшения суточной дозы препарата. Так, наиболее длительно 3 капсулы в день принимали больные, перенесшие ПСПДР.


Вышеприведенные результаты исследования позволяют заключить, что заместительная и корригирующая терапия внешнесекреторной недостаточности ПЖ после проведенного оперативного вмешательства ферментным препаратом Креон приводит к восстановлению адекватной деятельности панкреатодуоденального комплекса.


Принципиально важным аспектом энзимотерапии является ингибирующий стимулированную панкреатическую секрецию эффект, отмечающийся на фоне приема Креона . Нам представляется важным подчеркнуть, что это торможение секреции железы, предоставление ей "функционального экзосекреторного отдыха" может содействовать регенераторным процессам в поврежденном органе.


Положительный клинический эффект использования Креона - это результат не только заместительной энзимотерапии, но и перевода ПЖ на режим ее секреторной минимизации, обеспеченной торможением ферментами Креон а с ДПК. Этим комплексным механизмом следует объяснить эффективность курса лечения Креона пациентов со сложным течением ХП.


Таким образом, положительный клинический эффект использования Креона - это результат не только заместительной энзимотерапии, но и перевода ПЖ в режим функционального покоя.


Эффективность заместительной энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на панкреатодуоденальном комплексе. Дозировка Креона должна подбираться индивидуально. В ряде случаев у тяжелых больных оправдано увеличение дозы Креона до 5-10 капсул в сутки.


Эффективность Креона у больных с кистами ПЖ после наружного дренирования позволяет рекомендовать его и в предоперационном периоде для адекватной подготовки больных к дальнейшим этапам хирургического лечения.


Список литературы:


•  Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С. Компенсаторные процессы после резекции ПЖ в эксперименте. - М.: Медицина, 1976. - 156 с.


•  Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной Железы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. 512 с.


•  Ивашкин В.Т. Современные проблемы панкреатологии //Вест. РАМН. - 1993. - № 4. -С. 29 - 34.


•  Коротько Г.Ф. Энзимокоррекция в панкреатологии // Креон. Сателлитный симпозиум. - тезисы: "Экзокринная недостаточность ПЖ. Оптимальный путь коррекции". - Москва, 1998, с. 7-8.


•  Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9. - № 4. - С. 41 - 49.


•  Коротько Г.Ф., Ковалевская О.В., Касян Т.Г., Гладкий Е.Ю. Традиционные и нетрадиционные аспекты заместительной энзимотерапии при недостаточности кишечного пищеварения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9. - № 6. - С. 41 - 49.


•  Линевский Ю.В., Моногарова Н.Е., Кожемякин С.В., Лукашевич Г.М. Современные возможности лечения хронического рецидивирующего панкреатита // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - № 3. - Т. 5. -Пр. № 1.-С. 138.


•  Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. - хронический панкреатит. -М.: Россия, 1997. - 174 с.


•  Оноприев В.И., Мануйлов А.М., Шабанова Т.В. Новый способ транспозиции культи желудка после панкреатодуоденальной резекции // Вест. хир. -1984. - № 4. - С. 126 - 129.


•  Петухов В. А. Препарат "Креон" в лечении хронического постнекротического панкреатита // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Т. 8. № 5.1998. - С. 142.


•  Хазанов А.И. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 2. - С. 87 -92.


•  Beger H.G., Buchler M., Bittner N. Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas // Hepatogastroenterology. -1990.-Vol. 37.-P. 283-289.


•  Zilly W. Langzeitbetreung bei Pancreaserkrankungen // Med. Welt. -1993.-Bd44.N4.-S. 60-63.