Повреждения почек и мочеточников

_Title Повреждения почек и мочеточников
_Author
_Keywords

В клинической практике применяют следующую классификацию повреждений почек:
1. По характеру повреждения:
- разрыв без повреждения лоханки;
- разрыв с повреждением чашек или лоханки;
- размозжение почки;
- травма сосудистой ножки или отрыв ножки от сосудов и мочеточника.
2. По локализации повреждения:
- тело;
- верхний и нижний полюс;
- сосудистая ножка.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями повреждения почки являются боль, гематурия и припухлость в поясничной области. Выраженность этих симптомов зависит от вида и характера повреждения.
Боль обусловлена наличием гематомы, растяжением фиброзной капсулы почки, обтурацией лоханки или мочеточника сгустком крови и может варьировать от незначительной, ноющего характера до резкой, приступообразной, напоминающей боль при почечной колике.
Гематурия – постоянный спутник повреждения почки и определяется в большинстве случаев макроскопически. Длительность гематурии может быть от 2 – 3 дней до нескольких недель. Иногда после прекращения, гематурия вновь появляется через несколько дней, что может быть обусловлено расплавлением имеющегося тромба, отторжением ткани при инфаркте почки, а также прорывом в лоханку внутриорганной или околопочечной гематомы.
Припухлость в поясничной области, а иногда и в подреберье обусловлена наличием скопившейся в околопочечной клетчатке крови и мочи (урогематома).

Лечение. Люмботомия может быть использована только в том случае, если хирург полностью убежден в изолированном повреждении почки. При подозрении на сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости показана лапаротомия. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, а также при отрывах одного из полюсов производят органосохраняющие операции. Разрывы лоханки зашивают узловыми швами. Трещины паренхимы тампонируют мышечным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из большой поясничной мышцы с последующим наложением швов на паренхиму с обязательным захватом капсулы. При мобилизации верхнего полюса почки следует помнить о наличии в этой области сосудов, питающих надпочечники.

Повреждение мочеточников характеризуется в основном теми же симптомами, что и разрывы почки. Истечение мочи в брюшную полость при поврежденной брюшине характеризуется симптомами перитонита. При внебрюшинных повреждениях в первые часы диагноз клинически поставить, как правило, невозможно. Обычно разрыв выявляется спустя 2-3 дня после травмы, когда возникают мочевые затеки. В связи с этим первостепенное значение в таких случаях имеет урография и хромоцистоскопия.

Лечение. Распознавание повреждения мочеточника во время лапаротомии возможно только при наличии мочевой инфильтрации забрюшинного пространства. Однако обширная гематома в этой области значительно затрудняет диагностику повреждения. Как правило, раннее распознавание повреждения мочеточника возможно только в том случае, если перед операцией во время специального рентгенологического и инструментального обследования оно было заподозрено. В таком случае после ревизии почки и лоханки следует осмотреть мочеточник на всем протяжении. При операциях, предпринимаемых в ранние сроки, необходимо экономно иссечь нежизнеспособные края и попытаться восстановить проходимость мочеточника наложением первичных циркулярных узловых швов на катетере. При операциях, предпринимаемых в поздние сроки от момента травмы, моча из соответствующей почки отводится путем наложения нефро- или пиелостомы. Если же мочеточник поврежден на значительном протяжении и функция противоположной почки хорошая, в большинстве случаев приходится производить нефрэктомию. Во всех случаях производят адекватное дренирование забрюшинного пространства, а при мочевых затеках – и тазовой клетчатки через запирательное кольцо.