Пути профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

_Title Пути профилактики послеоперационных спаечных осложнений.
_Author
_Keywords

Одной из не решенных проблем общей хирургии является проблема борьбы с послеоперационным спаечным процессом брюшной полости (СПБП) и послеоперационными спаечными осложнениями.В настоящее время увеличивается число хирургических операций, причем происходит увеличение, как числа самих вмешательств, так и оперативной активности по разным нозологиям, а также применение хирургического лечение ранее не оперируемого контингента больных.


Послеоперационный СПБП развивается в 14% после первой лапаротомии и в 96% после третьей. По поводу спаечной болезни брюшины (СББ) ежегодно в хирургических отделениях лечится 1% прооперированных ранее больных. В 75% острая тонкокишечная непроходимость – спаечного генеза. Кишечная непроходимость развивается у 50-75% больных со СББ. Болезнь поражает преимущественно молодой, трудоспособный возраст. Консервативное лечение СББ малоэффективно. После операций по поводу СББ (в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости (СКН)) рецидивы заболевания составляют 32 – 71%.


Летальность при СКН 13 – 55%. Надежные средства профилактики СББ до сих пор отсутствуют. Проблемы, связанные со СПБП часто обсуждаются на конференциях, в медицинской периодике, что говорит об отсутствии единого взгляда на вопросы этиопатогенеза, тактики ведения больных, вопросы профилактики и лечения заболевания. (Женчевский Р.А., 1989; Кургузов О.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г., 1990; Воробьев А.А., Гебурашвили А.Г., Писарева Е.Е., 1998; Филенко Б.П., 2000).


Применение любого лечебного или профилактического средства требует наличия этиологический, патогенетических или хотя бы симптоматических оснований. В связи с тем, что основной причиной развития спаек после операции считают повреждение мезотелия брюшины, то и большинство профилактических средств и способов направлено именно на это звено этиопатогенеза. Профилактические мероприятия могут проводиться как до операции, во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Всю массу методов профилактики можно разделить на две большие группы: общие и специальные (частные).


ОБЩИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПБП.


Во время операции необходимо бережное отношение к брюшине: края операционной раны стараться не тянуть, избегать надрывов и разрывов брюшины, ее размятия зажимами. При манипуляциях на органах брюшной полости необходимо пользоваться анатомическими пинцетами, не отступать от принятых канонов и методик вмешательства, тщательно герметизировать накладываемые анастомозы. Важно избегать попадания в брюшную полость прижигающих антисептических растворов (спирта, йода, и т.д.), талька с перчаток (не отступать от технологии обработки рук), нитей от шариков и салфеток (правильная технология их изготовления).

При необходимости введения в полость растворов антибиотиков рекомендуется разводить их в физиологическом растворе в соотношении 1,0 антибиотика в не менее чем 100 мл физиологического раствора хлорида натрия. Не рекомендуется ушивать десерозированные участки площадью до 1 см2. Так же в профилактике СПБП немаловажное значение имеет анестезиологическое обеспечение операции: адекватный наркоз и миорелаксация.


Во время операции необходимо избегать высушивания брюшины на открытом воздухе операционной, укрывая петли кишечника или другие органы влажной салфеткой или помещая их в стерильный полиэтиленовый пакет. Для профилактики развития послеоперационных спаек важна тщательная санация брюшной полости многократным промыванием антисептическими растворами и тщательный гемостаз. Весьма важен выбор шовного материала при операциях на органах брюшной полости: пользоваться необходимо только нитями из инертного материала и исключительно на атравматических иглах.


Необходимо отметить, что и перед, и во время и после вмешательства больной должен получать адекватную антибактериальную терапию. В послеоперационном периоде наиболее важное место отводится ранней активизации больного, гипотермии области операции и восстановлению моторики кишечника вплоть до ее стимуляции с помощью клизм и медикаментозных средств уже на первые сутки после операции.


СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ЧАСТНЫЕ) МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПБП.




  • Фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т.д.).


  •  Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и т.д.).


  • Антикоагулянты (низкомоллекулярный гепарин).


  •  Высокомоллекулярные соединения (“отграничивающие” способы): декстраны (полиглбкин, реополиглюкин), гемодез (поливенилпирролидон), полимерные высокомолекулярных соединений (в т.ч. метилцеллюлоза, карбоксиметилцеллюлоза, полимерные мембраны и пленки).


  • Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.).


  •  Не специфическая десенсебилизирующая терапия (антигистаминные препараты).


  • Препараты гиалуронидазы (лидаза).


  • Сочетание методов.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА СББ.
 
Как во время операций по поводу СББ и ее осложнений, так и по поводу других болезней часто приходится прибегать к рассечению соединительнотканных сращений (адгезиолизису). При рассечении спайки хирург сам образует две раневые поверхности, которые в послеоперационном периоде могут сопоставиться и дать начало рецидиву. Принимая во внимание иммунологическую теорию СПБП и в связи с новой агрессией интенсивность спайкообразования может не уменьшиться, а даже возрасти. Именно после отсроченных релапаротомий отмечено более частое развитие ранней СКН, которая сопровождается более высокой летальностью. В связи с этим вопрос профилактики рецидивов СББ весьма актуален. Специальных методов антирецидивной профилактики не выделяют.


Во время операции спайки по возможности надо разделять остро, с применением методов гидропрепаровки, а не тупо, так как ткани при их рассечении регенерируют быстрее нежели разорванные тупым путем. После рассечения, некоторые авторы обоснованно рекомендуют орошать разделенные спайки полиглюкином. Литература призывает применять интенсивную фибринолитическую, протеолитическую и антибактериальную терапию, стимулировать перистальтику в послеоперационном периоде.


По нашим данным весьма хороший эффект дает гидравлическая препаровка плоскостных спаек 1-2% гелем метилцеллюлозы с последующим острым адгезиолизисом. Гель вводится шприцем в область спайки до достижения той дислокации органов, пока хирургу не станет возможным работать на промежутке между спаянными органами. Во первых, при рассечении спайки уменьшается вероятность травмирования стенки подпаенных органов, гель не вытекает во время разделения в силу своих физических свойств. Во вторых, после разделения, раневые поверхности оказываются покрытыми пленкой высокомолекулярного, разобщающего раневые поверхности вещества.

Источник: