Распространенность и клиническое значение эректильной дисфункции у кардиологических больных.II часть - 1.

_Title Распространенность и клиническое значение эректильной дисфункции у кардиологических больных.II часть - 1.
_Author
_Keywords

В.А. Бурмистров, Е.В Кривцова, Кожушков , А.Л. Верткин
Кафедра клинической фармакологии (зав. – проф. Верткин А.Л.) МГМСУ (ректор – академик РАМН Н.Д. Ющук)


Эректильную дисфункцию (ЭД) сегодня определяют, как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта» ( Impotence NIH Consensus Development Panel on Impotence , 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение 3 месяцев. Термин «эректильная дисфункция» существует всего лишь чуть более десяти лет, хотя «мужская немощь», по всей видимости, является неизбежным спутником человечества, наравне с такими болезнями как инсульт, эпилепсия или злокачественные новообразования. Несомненно, представления об удельном весе и социальной значимости ЭД неразрывно связаны с различными этапами развития человеческого общества вообще и медицины в частности. Первое описание ЭД было найдено в Египте и датируется 2000 г до н.э. Гиппократ отмечал, что нарушения эрекции достаточно часто возникают у наездников, однако основной их причиной считал дисбаланс четырех телесных жидкостей (крови, флегмы, желтой и черной желчи). Поскольку в средние века импотенция (половое бессилие, мужская немощь) признавалась результатом колдовства и черной магии, «диагностикой и лечением» занимались преимущественно колдуны и маги. Дальнейшее развитие научных представлений шло по пути изучения анатомии полового члена и физиологии эрекции, однако сексуальные расстройства по-прежнему оставались чем-то непристойным и непригодным для обсуждения в обществе. В XIX веке во врачебном сообществе сложилась представление об импотенции как о мужской слабости, обусловленной истощением организма болезнями или чрезмерной половой активностью. Соответственно, при «половом бессилии» рекомендовали, главным образом, ограничение половой активности или длительное воздержание; применяли также водолечение, холодные обмывания всего тела, воздействие электричества и введение стрихнина под кожу.

В начале 20 века, когда все болезни были уже «поделены» между различными специалистами, импотенция оказалась «яблоком раздора» для психиатров, эндокринологов и урологов: последователи Фрейда искали корни проблемы в подсознании, эндокринологи считали, что пересадка семенников от обезьян поможет вернуть молодость и обрести мужскую силу, в то время как урологи полагали, что расстройства эрекции обусловлены местными патологическими процессами и широко практиковали различные инсталляции и прижигание ляписом простатической части уретры. В 1934 году Нью-йоркские психиатры даже обвинили урологов в шарлатанстве и рекомендовали практикующим врачам не направлять к ним пациентов с расстройствами эрекции.

Очевидно, что подобное междисциплинарное размежевание с одной стороны, не способствовало прогрессу в изучении этой проблемы, с другой - не удовлетворяло потребности пациентов в адекватной медицинской помощи. Являясь свидетелями подобных разногласий, мужчины не стремились обсуждать с врачом вопросы, связанные с сексом,, расстройства эрекции оставались скорее личной, интимной проблемой, нежели медицинским состоянием. Поэтому, к концу XX века, когда была изучена физиология эрекции и открыта роль оксида азота в связанных с ней процессах вазодилатации, разработаны эффективные лекарственные средства для коррекции эректильных расстройств, серьезных эпидемиологических исследований проведено не было - имелись лишь скудные представления о распространенности этого состояния и его связи с другими заболеваниями. Тогда же появился термин «эректильная дисфункция», предложенный в 1988 Национальным Институтом Здоровья США вместо слова «импотенция», подразумевавшего слишком категоричное восприятие проблемы и вызывавшего неверие пациентов в перспективность лечения.

Всего лишь за последние 6 лет, с момента появления на фармацевтическом рынке силденафила, произошел значительный переворот в сознании практических врачей, признавших, наконец, ЭД медицинской проблемой, достойной внимания, изучения и обсуждения. Во всем мире внезапно увеличилось количество мужчин с диагнозом ЭД: только в США этот прирост составил 250% ( Carson CC ., 2002). Стало очевидным, что ЭД должна быть не яблоком раздора, а точкой соприкосновения врачей различных специальностей - урологов, сексологов, эндокринологов и терапевтов. История рассудила по-своему, лишний раз доказав, что истина находится где-то посередине: в процессе эрекции, а значит и в патогенезе ЭД, играют важную роль и местные, и психогенные, и гормональные факторы, а также состояние организма в целом.

Наконец, в последние годы прошлого столетия появилось достаточное количество работ, позволяющих считать, что органическая эректильная дисфункция наряду с ИБС является клиническим проявлением эндотелиальной дисфункции, а, следовательно, к таким больным следует относиться не просто как к мужчинам, имеющим определенные сексуальные проблемы, а как к пациентам, нуждающимся в адекватной клинической оценке и соответствующей терапии. Вряд ли в ближайшее время пациенты начнут активно рассказывать врачу общей практики о своей сексуальной жизни. Наоборот, зная о том, что ЭД является маркером эндотелиальной патологии, практический врач должен сам расспрашивать больного о его сексуальной функции, причем сбор сексуального анамнеза и анализ психологического состояния пациента может и должен занимать у практического врача всего 4-6 мин ( Kuritzky L ., 2002),

РАПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Высокая распространенность ЭД впервые была показана в ходе знаменитого Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин ( Massachusetts Male Aging Study - MMAS , 1994), Было выявлено, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдают ЭД: полное отсутствие эрекции отмечено у 10% мужчин, умеренная ЭД - у 25%, минимальная - у 17%. В возрасте 40-50 лет ЭД выявляется у 40% мужчин, в возрасте 50-60 лет - практически у половины обследованных (48 -57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин. Полная ЭД выявлена у 5% мужчин в возрасте до 50 лет, а в старшей возрастной группе (70 лет и старше) этот показатель возрастает до 15% ( Feldman H . A . et al ., 1994) .

По расчетам MkKinlay J . B . (2000), около 150 миллионов мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. В опубликованном в 2003 году обзоре Nicolosi A . привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии – 15%, в Италии – 17%, в Малайзии – 22% и в Японии – 34%. Распространенность ЭД в Европе, Южной и Северной Америке была недавно оценена в исследовании MALES ( Men ' s Attitudes to Life Events and Sexuality ). При анкетировании 27839 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет ЭД выявлена в среднем в 16% случаев. Ее распространенность колебалась в разных странах - от 10% в Испании до 22% в США ( Rosen R . C . et al ., 2004). Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют предполагать большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2003).

Несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Согласно результатам проведенного во Франции анкетирования 10 000 мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, проводившегося с 12 апреля по 21 мая 2002 года ( Costa P. et al., 2003), только 22,2% опрошенных мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, но 36,9% получают лечение. Большинство опрошенных не считает ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Этим данным соответствуют результаты исследования, проведенного в Нидерландах, согласно которым за медицинской помощью обращается только четверть мужчин с ЭД (Meuleman E.J. et al ., 2001). В Америке по данным Laumann E.O. и соавт. (1999) за медицинской помощью обращается только один из 10 мужчин, страдающих ЭД. Лишь небольшая часть мужчин с ЭД получает по этому поводу лечение (11.6% в исследовании Chew K.K. et al., 2000) .

Социальная значимость проблемы ЭД обусловлена еще и тем фактом, что снижение или отсуствие сексуальной функции влияет не только на качество жизни мужчины, но и, по-видимому, на ее продолжительность. Так, в 25-летнем исследовании, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 года, показано, что частота половых актов коррелирует с продолжительностью жизни мужчин (Duce First Longitudinal Study of Aging, Palmore E.B., 1982). В шведском исследовании в течение 5 лет наблюдались 128 женатых мужчин; согласно полученным результатам, более высокая летальность ассоциировалась с ранним прекращением сексуальной жизни (Persson G., 1981) . В проводившемся в Уэльсе исследовании, включавшем 918 мужчин в возрасте 45-59 лет, летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, имевшими оргазм 2 раза в неделю и чаще ( Caerphilly Cohort Study, Smith D . G. et al., 1997). Особенно прогностически неблагоприятным считают сочетание кардиоваскулярной патологии, депрессии и ЭД, которое некоторые зарубежные авторы предлагают обозначать как «Mutually reinforcing triad» - «взаимно потенцирующая триада» ( Goldstein I ., 2000).

Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы, то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний ( NIH Consensus Conference on Impotence , 1993). Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом ( Rosen R . C . et al ., 2004). По данным Walczak M . K . и соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% пациентов страдали АГ и 23% - СД. В исследовании, проведенном Seftel A . D . и соавт. ( 2004), среди 272325 пациентов с ЭД артериальная гипертензия была выявлена у 41,6% мужчин, гиперлипидемия - у 42,4%, сахарный диабет – у 20%, сочетание артериальной гипертензии и гиперлипидемии – у 23,9%, сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета - у 12,8% больных. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболевания (диабета, гипертензии, ИБС) в скрытой форме ( Nusbaum M . R . et al ., 2002 ).

Роль этих заболеваний в развитии ЭД подтверждена и в проспективных исследованиях. Так, в проведенном в Финляндии исследовании TAMUS (Tampere Ageing Male Urological Study) наличие сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной болезни ассоциировалось с повышенным риском развития ЭД в течение 5 лет ( Shiri R. et al., 2004 ). Соответственно, сегодня не вызывает сомнений тот факт, что проблема ЭД является междисциплинарной и не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, как изолированная урологическая проблема.

Распространенность ЭД значительно различается в различных исследованиях ( Prins J et al ., 2003 ). Среди различных причин, влияющих на полученные данные, важным, несомненно, представляется использование различных определений термина ЭД и использование различных методов для выявления ЭД и, в частности, различных опросников. Из всего многообразия имеющихся опросников, заполняемыми самими пациентами, наибольшую распространенность в клинических и эпидемиологических исследованиях получил МИЭФ – Международный Индекс Эректильной Функции (оригинальное название: IIEF - International Index of Erectile Dysfunction ), а именно его подраздел «Эректильная функция» ( BJ de Boer , 2004 ). Этот подраздел состоит из 6 вопросов, максимальный балл по каждому вопросу составляет 5, максимальное число баллов подраздела – 30, нормой считается 26 и выше баллов по данному подразделу. При наборе от 22 до 25 баллов диагностируется легкая ЭД, от 17 до 21 балла – легко-умеренная, от 11 до 16 – умеренная, 10 баллов и меньше - тяжелая степень ЭД ( JC Cappelleri , 1999 ).

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ

Васкулогенная ЭД может быть обусловлена внутриорганным (при атеросклерозе, сахарном диабете) или внеорганным (при окклюзии аорты, общей подвздошной или внутренней срамной артерии, синдроме тазового обкрадывания, травме таза) поражением артерий (Лу Т., 2004). Наиболее часто встречается внутриорганное поражение, связанное с атеросклерозом, причем факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - сахарный диабет, дислипидемия, курение, артериальная гипертензия, гиподинамия ( Barrett - Connor E . 2004 , Kloner R . A ., 2004 ).
















Сердечно-сосудистые заболевания



Эректильная дисфункция


 Курение


Артериальная гипертензия


Гиперхолестеринемия


Сахарный диабет


 <----ЭД----->


^


 Курение


Артериальная гипертензия


Гиперхолестеринемия


Сахарный диабет



Эндотелиальная дисфункция




Схема 1. Общность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ЭД ( Jackson G ., 2004 ).

В проспективном исследовании, выполненном Fung M . M . и соавт. ( 2004), исходно было оценено наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а через 25 лет - наличие ЭД; показана достоверная корреляция между возрастом, индексом массы тела, уровнем холестерина и триглицеридов с одной стороны и риском развития ЭД – с другой. Mirone V . и соавт. (2004) показали, что риск ЭД значительно повышен у мужчин, выкуривающих более 10 сигарет в день, и у бывших курильщиков и снижен у лиц, 2 ч в неделю посвящающих физической активности. Согласно данным Badalyan R. и соавт. (2004), курение является независимым фактором риска в развитии ЭД; его воздействие обусловлено как артериосклерозом в системе пенильных артерий, так и соединительнотканным замещением гладкомышечных структур кавернозных тел.

Общность факторов риска ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний приводит к тому, что эти заболевания нередко развиваются параллельно. ЭД артериального происхождения нередко наблюдается у больных с заболеваниями периферических артерий (перемежающаяся хромота или шунтирование в анамнезе), коронарных (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе) и других артерий ( Лу. Т., 2004 ). По данным Solomon H . и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ– у 17%, стенокардия напряжения – у 6%.

Нарушения сексуальной функции у мужчин после 40 лет в сочетании признаками ишемии ног вследствие атеросклероза аорты описаны французским хирургом Леришем ( Rene Leriche ) еще в 1814 году. Braun M . и соавт. (2004) выявили заболевания периферических артерий у 20,2% пациентов с ЭД. В исследовании IHCIS ( Integrated Healthcare Information Services National Managed Care Benchmark Database ) было проанализировано более 17 млн историй болезней и с помощью регрессионного анализа показано, что при наличии ЭД риск развития заболеваний периферических артерий повышен в 1,75 раза ( Blumentals W . A . et al ., 2003 ). Интересен тот факт, что из 75 мужчин с ЭД, обследованных Kawanishi Y . и соавт. ( 2003), у 72 пациентов (в 96% случаев) были обнаружены изменения сосудов глазного дна.

Доказано, что ЭД является маркером поражения коронарных артерий ( Kirby M. et al ., 2001, Solomon H. et al ., 2003); показана даже корреляция между половой активностью и количеством пораженных коронарных артерий ( Greenstein А. et al., 1997 ). Более того, на основании васкулогенной ЭД атеросклеротическое поражение коронарных артерий может быть заподозрено у больных без клинических признаков ИБС . Kim SW и соавт. (2001) провели обследование 97 пациентов в возрасте старше 45 лет без симптомов ИБС. Среди пациентов с органической ЭД, не ответивших на интракавернозное введение вазоактивных веществ, нагрузочный ЭКГ-тест оказался положительным в 15% случаев. O ` Kane (2001) рекомендует направлять пациентов с ЭД к кардиологу для выявления скрытой ишемии миокарда, особенно при наличии других факторов риска. В другом исследовании, проведенном R . Shamlout et al . (2004 ), выявлена корреляция между уменьшением пенильного кровотока по данным динамического дуплексного ультразвукового исследования (пиковая систолическая скорость – ПСС – менее 35 см/сек) и наличием ИБС. Чувствительность этого теста в обнаружении скрытой ИБС составляла 50%, специфичность – 100%. С другой стороны, выявление скрытой ИБС во время стресс-нагрузки ЭКГ коррелировало со снижением ПСС (чувствительность метода составила 100%). Таким образом, снижение ПСС кавернозных артерий является достоверным предиктором ИБС у пациентов с ЭД, и при значительном снижении пенильного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии некоторые авторы рекомендуют обязательно выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы ( Kawanishi Y. et al., 2001 ).

Показано, что при наличии ЭД риск развития коронарной болезни у пациентов в возрасте 50-59 лет достоверно повышен ( Speel T.G.W. et al., 2003 ). Рассчитанный 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний достоверно более высок у мужчин с ЭД по сравнению с сопоставимой по возрасту группой мужчин без нарушения эректильной функции – 56,6% и 32,6% соответственно ( Roumeguere T. et al., 2003 ). Ряд исследований свидетельствует о том, что ЭД, представляя собой проявление эндотелиальной дисфункции, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку повреждение эндотелия сосудов считается одним из первых этапов формирования атеросклеротической бляшки. Bocchio M . И соавт. (2004) показали, что по сравнению с контрольной группой здоровых мужчин, уровень биохимических маркеров активации клеток эндотелия повышен у мужчин с ЭД (независимо от наличия или отсутствия у них других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний). В исследовании Kaizer D . R . и соавт. (2004), эндотелий-зависимая и независимая дилатация плечевой артерии оказалась сниженной у пациентов с ЭД по сравнению со здоровыми мужчинами. Таким образом, ЭД нередко оказывается первым проявлением эндотелиальной дисфункции (по современным представлениям – первого патогенетического звена атерогенеза).

Определенную роль в развитии ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями может также играть широкое применение гиполипидемических средств. Если влияние фибратов на мужскую половую функцию известно давно, то влияние статинов только изучается. Bruckert E . et al . (1996) показали, что нарушения потенции достоверно чаще встречаются среди пациентов, получавших гиполипидемические средства (12% по сравнению с 5.6% в контрольной группе, Р =0.0029). Мультивариантный анализ показал, что ЭД зависела от лечения как производными фибратов, так и статинами. Безусловно, эти данные нельзя считать окончательными, посокльку гиперлипидемия и сама приводит к развитию ЭД ( Wei M . et al ., 1994 )

Таким образом, ЭД и сердечно-сосудистые заболевания нередко сопровождают друг друга. При анкетировании 76 амбулаторных больных ИБС средний возраст 64 года) оказалось, что 75% мужчин испытывают трудности с достижением эрекции и 67% - с ее поддержанием ( Kloner R . A . et al ., 2003 ). Montorsi F . и соавт. (2003) с помощью анкетирования 300 мужчин с ангиографически подтвержденной коронарной болезнью выявили ЭД у 49% пациентов. В то же время, пациенты, обращающиеся за помощью к кардиологу или терапевту, считают заболевание сердца важным, а обсуждение с врачом своей интимной жизни – неприличным и бессмысленным. Сами врачи довольно редко активно выявляют ЭД у своих пациентов. Так, Bedell S . T . и соавт.

(2002) провели анкетирование 188 мужчин (средний возраст 75 лет), страдавших артериальной гипертензией (54% случаев), с постинфарктным кардиосклерозом (41%) и сахарным диабетом (11% случаев). Только в трети случаев кардиолог задавал своим пациентам вопросы об их сексуальной функции, хотя. пациенты считают, что кардиолог должен обсуждать с ними эту проблему и ожидают от врача подобной инициативы (табл. 1). Опрос пациентов, обращающихся к врачу общей практики, показал, что 71% пациентов считают, что ЭД не воспринимается врачом как медицинская проблема, 68% пациентов боятся, что подобная тема для обсуждения может смутить врача, и, даже посещая врача–уролога, 44% пациентов не решаются спросить врача об ЭД ввиду сильного смущения ( Marwick C ., 1999 ).

Таблица 1. Результаты анкетирования 188 мужчин ( Bedell S . E . et al ., 2002 ) 









































Вопрос


Количест-во положи-тельных ответов (%)


Должен ли кардиолог обсуждать с пациентом сексуальную функцию?


81


Удобно ли Вашему кардиологу обсуждать с Вами сексуальную функцию?


52


Удобно ли Вам обсуждать свою сексуальную функцию с кардиологом?


73


Беспокоит ли Вас конфиденциальность сведений, переданных Вами кардиологу?


9


Обязательно ли сексуальные проблемы должен обсуждать сексопатолог?


23


Адекватно ли Ваш кардиолог информирует Вас о сексуальной функции?


З


Спрашивал ли кардиолог о сексуальной функции?


25


Спрашивал ли кардиолог о сексуальном удовлетворении?


33


Спрашивал ли кардиолог об удовлетворении партнера?


10


Спрашивал ли кардиолог о боли или дискомфорте во время сексуальной активности?


6


Спрашивал ли кардиолог о неприятных ощущениях после полового акта?


3



Таким образом, задачей врача общей практики является активное выявление ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, определение факторов риска (таких как сахарный диабет, депрессия и стресс, алкогольная интоксикация), разъяснение пациентам возможных путей коррекции ЭД (с учетом несовместимости ингибиторов ФДЭ5 с нитратами) ( Hutter A . M . Jr ., 2004 ), а также оценка необходимости и безопасности лечения расстройства эрекции ( Верткин А.Л., 2004 )

ЭД И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

У мужчин-гипертоников нарушение половой функции может проявляться различным образом, включая сниженную частоту половой активности, трудность достижения или поддержания эрекции и нарушения эякуляции (Croog SH et al., 1988). В целом ряде исследований показано, что на фоне АГ ЭД встречается значительно чаще, чем в популяции. Так, по данным Cuellar De Leon A . J . et al . (2002), полученным при анкетировании 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании Burchardt M . и соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет у 68,3% выявлена ЭД различной выраженности (у 7,7% - умеренная, 15,4% - выраженная и у 45,2% - тяжелая), что вдвое превышает популяционный уровень. По данным Roth A . и соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%, по данным Braun M et al . (2000) - 36% по сравнению с 19% в популяции и 16% среди мужчин с нормальными цифрами АД.

Дисфункция эндотелия и недостаточная продукция им оксида азота является важнейшим патогенетическим звеном как АГ ( Van Bortel L . et al ., 2002 ), так и васкулогенной ЭД. Повышенное АД благоприятствует окислительному стрессу на стенке сосуда ( Cellek S . et al ., 1999 ), в результате уменьшается, зависящая от эндотелия вазодилатация, что показано в ряде экспериментальных работ ( Kung C.F., Luscher T.F., 1995 , Li J . S . et al ., 1997 , Linder L . et al ., 1990 , Taddei S . et al ., 1997 ). Развивающееся ремоделирование со снижением эластичности и уменьшением просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, приводит к развитию васкулогенной ЭД ( Hale T . M . et al ., 2001 , Jackson G ., Giuliano R ., 2002 , Mickley H ., 2002 , Okabe H . et al ., 1999 , Toblli J . E . et al , 2000 ).

Определенную роль в возникновении ЭД при АГ могут также играть изменения гормонального профиля. Во всяком случае, Jaffe A . и соавт. (1996) обнаружили достоверное снижение уровня тестостерона у 32 гипертоников по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что гипертоники были старше по возрасту, имели больший индекс массы тела и, в отличие от контрольной группы, нередко получали лекарственную терапию.

Наконец, развитию ЭД у мужчин-гипертоников может способствовать получаемая ими гипотензивная терапия. По мнению некоторых авторов, до 25% случаев возникновения ЭД обусловлено лекарственной терапией ( O ' Keefe M , Hunt D . K ., 1995). В целом ряде исследований показано, что сексуальные проблемы чаще отмечаются у пациентов, получающих гипотензивную терапию, чем у пациентов с нелеченной АГ или с нормальными цифрами АД (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность нарушений половой функции у мужчин с нормальным давлением и гипертензивных пациентов, получавших и не получавших лечение





































Исследование


Нормотензивные испытуемые


Гипертензивные пациенты, не получавшие лечения


Гипертензивные пациенты, получавшие лечение


Riley et al ., 1967


Импотенция


Неспособность к эякуляции






26%


14%



55%**


45%**


Bulpitt et al ., 1976


Импотенция


Неспособность к эякуляции



6,9%


0%



17,1%


7,6%



24,6%**


25,6%**


Bauer et al ., 1981


Импотенция


Неспособность к эякуляции



10%


6%



20%


10%



19%


9%


Croog et al ., 1988


Половая дисфункция †





44,2%



57,9%*


Llisterri et al ., 2001


Половая дисфункция







42,3%


* p <0,01 по сравнению с гипертензивными пациентами, не получавшими лечения; ** p <0,001 по сравнению с гипертензивными пациентами, не получавшими лечения или нормотензивными испытуемыми; † нарушения половой функции включают нарушения полового влечения, достижения/поддержания эрекции и эякуляции


* p <0,01 по сравнению с гипертензивными пациентами, не получавшими лечения; ** p <0,001 по сравнению с гипертензивными пациентами, не получавшими лечения или нормотензивными испытуемыми; † нарушения половой функции включают нарушения полового влечения, достижения/поддержания эрекции и эякуляции

Хотя обычно контроль уровня АД связан с улучшением качества жизни, появление связанных с лечением побочных эффектов может даже ухудшить самочувствие пациентов, особенно тех, у кого АГ протекает бессимптомно ( Swanson-Fisher RW et al., 1995 ). В частности, ухудшать качество жизни могут нарушения половой функции, вызванные гипотензивными препаратами (Rosen RC et al., 1997., Weinberger MH et al., 1989., Prisant LM et al., 1994).

Возникновение подобных побочных эффектов безусловно снижает приверженность больных терапии. Показано, что в случае развития побочных эффектов гипотензивной терапии до 70% больных перестают соблюдать режим приема препаратов, а при ухудшении качества жизни больные на 40-60% чаще прекращают лечение по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось.( Nelson EC et all., 1980 ., Croog SH et al., 1988 ). Известно, что почти трем четвертям взрослых жителей США, болеющих АГ, не удается добиться достаточного контроля уровня АД ( Burt VL et al., 1995 ), что может отчасти объясняться прекращением приема гипотензивных препаратов в связи с появлением побочных эффектов. Приверженность лечению среди больных АГ в России через год после подбора гипотензивной терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные нарушения (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г. , 1999). О тказ пациентов продолжать лечение в течение длительного времени может быть одним из факторов развития связанных с АГ осложнений и повышения общих расходов на здравоохранение (Flack J.M. et al., 1996). Многие гипотензивные препараты могут вызывать нарушения половой функции, вызывая у мужчин в снижение либидо, трудности достижения или сохранения эрекции и проблемы с эякуляцией, а у женщин – задержке оргазма (Croog S.H. et al, 1988., Leiblum S.R. et al., 1994). Данные некоторых исследований, посвященных оценке влияния различных гипотензивных средств на эректильную функцию мужчин суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Влияние гипотензивных средств на половую функцию мужчин.















Исследование


Дизайн


Антигипертензивный препарат


Больные с половой дисфункцией (%)*


Bulpitt and Dollery, 1973









Hogan et al., 1980








Curb et al., 1985









Scharf and Mayleben, 1989



Wassertheil-Smoller et al., 1991




Chang et al., 1991





Grimm et al., 1997









Fogari et al., 1998






Prisant et al., 1999









Fogari et al., 2001





Burchardt et al., 2000













Llisteri et al., 2001








Исследование у 373 пациентов с ГТ, основанное на анкетировании






Исследование ПД у 861 пациентов с ГТ мужского пола, основанное на анкетировании





Исследование ПД у 5485 пациентов с ГТ мужского пола







Р, КО исследование ПФ у 12 мужчин с ГТ



Р, ПК, МЦ 6-месячное исследование по ЭД у 697 пациентов с ГТ



Р, ПК 2-месячное исследование по ПД у 176 мужчин с ГТ



ДС, Р, ПК 4-летнее исследование по ЭД у 557 мужчин с ГТ







ДС, Р 16-недельное исследование по ПД у 60 мужчин с ГТ без ПД в анамнезе



Анализ ПД по сообщениям 1251 мужчин и 661 женщины, включенных в 6 ДС, Р клинических испытаний





ДС, Р, КО 16-недельное исследование по ПФ у 148 мужчин с ГТ



Исследование ЭД у 476 мужчин с ГТ, основанное на анкетировании










Проспективное 12-недельное исследование по ПД у 82 мужчин с ГТ и ЭД, основанное на анкетировании


Диуретик


Метилдопа + диуретик


Бетанидин ± диуретик


Гуанетидин ± диуретик


Резерпин + диуретик


Метилдопа + бетанидин ± диуретик


ГХТЗ


Метилдопа + диуретик


Клонидин + диуретик


Пропранолол + гидралазин + диуретик


Контроль (без ГТ и лекарств)



Хлорталидон


Спиронолактон


Резерпин


Метилдопа


Гидралазин


Гуанетидин


Другие



ГХТЗ


Празозин



Хлорталидон


Атенолол


Плацебо



Тиазидный диуретик


Плацебо





Ацебутолол


Амлодипин


Хлорталидон


Доксазозин


Эналаприл


Плацебо



Лизиноприл


Атенолол






Эналаприл


Амлодипин


ГХТЗ


Бизопролол


Бизопролол + ГХТЗ


Плацебо



Карведилол


Валсартан


Плацебо



Тиазидные диуретики


Бета-блокаторы


Ингибиторы АПФ


К + -сберегающие диуретики


CCB


Альфа-блокаторы


А AII


Петлевые диуретики


Прямые вазодилататоры



Ингибиторы АПФ


CCB


Бета-блокаторы


Диуретики


Другие


Альфа-блокаторы


А AII


31,8%


35,7%


66,7%


54,5%


33,3%


47,4%



9%


13%


15%


23%



4%




5,1%


1,8%


5,6%


5,5%


1,2%


10,8%


2,3%



67%


42%



28%


11%


3%



14%


5%




24 мес. 48 мес.


9,2%     11,8%


8,3%     15,0%


17,1% b 18,3%


5,6%      11,1%


9,7%     14,1%


8,1%      16,7%



3%


17,3% c





Мужчины Женщины


2,9%             1,9%


3,9%              0,0%


1,5%               0,0%


1,8%               0,6%


3,0%               0,0%


2,1%               0,0%



13,5%               d


0.9%


0,9%



27,9%


31,7%


26,9%


23,1%



18,3%


13,5%


8,7%


5,8%


2,9%



40,2%


19,5%


15,9%


13,4%


6,1%


2,4%


2,4%



ГТ=гипертензия; ПД= половая дисфункция; Р=рандомизированное; КО=кроссоверное; ПФ=половая функция; ПК= плацебо-контролируемое; M Ц=мультицентровое; ЭД=эректильная дисфункция; ДС=двойное слепое; ГХТ=гидрохлоротиазид; АПФ= ангиотензин-превращающий фермент; БКК=блокаторы кальциевых каналов; А AII =антагонисты ангиотензина II ; *включает одно или более из следующего: достижение или поддержание эрекции, нарушение эякуляции, снижение либидо, снижение половой активности, нарушение оргазма; a p <0,05 по сравнению с плацебо или контролем; b p =0,009 по сравнению с плацебо; c p <0,05 по сравнению с лизиноприлом; d p <0,001 по сравнению с валсартаном.



__________________________________________



 


Источник: