Разрывы связок коленного сустава.

_Title Разрывы связок коленного сустава.
_Author
_Keywords

Разрывы капсулы и связок коленного сустава встречаются часто. Различают полные и частичные разрывы связок коленного сустава. Они происходят при движениях, которые превышают физиологические пределы.


Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно если оно сочетается с ротацией, а задней крестообразной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности.


Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полные, частичные и внутриствольные (например, передней крестообразной связки; рис. 1—3).



Рис. 1. Артроскопическая картина при кровоизлиянии в переднюю крестообразную связку.



Рис. 2. Артроскопическая картина при частичном разрыве передней крестообразной связки: виден пучок сохранившихся волокон связки.



Рис. 3. Артроскопическая картина при полном разрыве передней крестообразной связки.


Наиболее подвержена травматизации большеберцовая коллатеральная связка (рис. 4), реже нарушается целость передней крестообразной.



Рис. 4. Артроскопическая картина при полном свежем разрыве большеберцовой коллатеральной связки.


Часто повреждаются обе эти связки и внутренний мениск — так называемая несчастная триада, или триада Турнера. Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва, нередко одновременно нарушается целость передней крестообразной связки и наружного мениска. Одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв структур разгибательного аппарата голени (сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника) являются наиболее тяжелым видом повреждения связочного аппарата коленного сустава.


В остром периоде разрывы связок коленного сустава, сочетаются с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II—III степени, реактивным синовитом. Отмечают сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани этот симптом может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава. Так, разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области коленного сустава, а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок К. с. вызывает резкое нарушение функции всей нижней конечности.


Большое значение при распознавании повреждений связочного аппарата имеют специальные диагностические приемы — так называемые тесты стабильности, которые обычно заключаются в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки отмечают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки — смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), при повреждении задней крестообразной связки — смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения или смещения голени оценивают степень повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава.


Различают следующие три степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки:



  • I степень — жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности коленного сустава, гемартроз I степени;
  • II степень — неполный разрыв с небольшим расхождением концов связки, характеризующийся более выраженным болевым синдромом, гемартрозом II степени, диастазом между концами разорванной связки, увеличением отклонения голени кнаружи более 10—15° и расширением внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8—10 мм;
  • III степень — полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, обычно сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз


Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. в остром периоде при наличии гемартроза затруднен. В связи с этим предварительно удаляют из полости сустава кровь (диагностическая пункция) и вводят около 20 мл 1% раствора новокаина, что способствует устранению болевой контрактуры и расслаблению мышц. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, артрографию, ультразвуковое исследование. В некоторых случаях выполняют артроскопию.


Лечение


Лечение острых разрывов капсульно-связочного аппарата К. с. зависит от степени повреждения. Так, при I—II степени в первые дни место назначают холод на сустав, на 1—3 нед. накладывают гипсовую повязку, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При выраженном гемартрозе необходима пункция сустава (иногда повторная).


Полные разрывы связок (III степень) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого вкладывают гипсовую повязку на срок до 6 нед. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации показаны ЛФК, массаж, физиотерапия. Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через 6—8 мес. после операции.


Прогноз, как правило, благоприятный, иногда формируется стойкая контрактура (при неправильном послеоперационном лечении). В части случаев, особенно после повторных травм состава, до полного восстановления его функций быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, отмечают рецидивирующий синовит и посттравматическую нестабильность сустава.


В зависимости от характера смещений голени, которые обусловлены функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную хроническую посттравматическую нестабильность коленного сустава.


Основной жалобой в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе, которая нарушает опорную и локомоторную функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности чаще консервативное — лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, электростимуляция, ношение специального наколенника.


Выраженная нестабильность К. с. может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика связок К. с.) и внесуставные (направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют на срок до 6 нед. Большое значение для восстановления функции сустава имеет раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8—10 мес.


Малая медицинская энциклопедия