Рекомендации по клинической диагностике гриппа

_Title Рекомендации по клинической диагностике гриппа
_Author
_Keywords

Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), к числу которых относится и грипп, являются самыми частыми болезнями человека. При этом грипп занимает особое место среди прочих ОРВИ в связи с тяжестью течения, высокой вероятностью осложнений, несравнимой с другими ОРВИ летальностью, способностью вызывать эпидемии и пандемии. Ежегодно в период эпидемического подъема гриппом переболевает 20-40% населения.

В практике медицины ОРВИ занимают особое место среди других болезней человека еще по одной причине. Как и в отношении других широко распространенных болезней, диагноз ОРВИ часто ставится без достаточных оснований. Частота ошибок при диагностике ОРВИ составляет 50%.

Необходимость в точном установлении диагноза гриппа приобрела особое звучание в последнее время в связи с новыми возможностями эффективной этиотропной терапии этой болезни. Появление нового класса лекарственных препаратов -ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир или Тамифлю), которые одинаково эффективно действуют и на вирус гриппа типа А, и на вирус типа В (но не на другие респираторные вирусы), повысило требования к точности диагноза «грипп». В связи с этим за рубежом за два последние года были выполнены исследования, специально посвященные изучению возможностей повышения точности клинической диагностики гриппа. В этих исследованиях оценивалась диагностическая значимость симптомов и их комбинаций и проводилось сравнение клинического диагноза гриппа с диагнозом, установленным с помощью выделения вируса или обнаружения его антигенов. Сходными с гриппом симптомами могут сопровождаться и другие, не менее тяжелые болезни, требующие иной лечебной тактики. Это следует учитывать при работе с каждым конкретным больным.

Приведенные рекомендации по обследованию больного учитывают упомянутые исследования зарубежных авторов, но имеют качественно иной уровень. Они построены на базе алгоэвристической теории L. Landa (1978), что позволяет, при кажущейся внешней простоте инструкции, существенно повысить потенциал ее практического применения.

Клинический диагноз ОРВИ правомочен только в том случае, если при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей (ДП) - ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит, а в отдельных случаях -бронхиолит (при респираторно-синцитиальной (PC) вирусной инфекции). Следует особо подчеркнуть, что отсутствие упомянутых проявлений не дает врачу оснований для клинического диагноза ОРВИ, равно как и для клинического диагноза любого другого заболевания органов дыхания. У больного с лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы врач должен направить свои усилия на поиск иных причин повышения температуры.

Изолированное поражение любого одного из отделов ДП также не имеет связи с ОРВИ, при которых всегда имеет место комбинация поражений двух и более отделов (можно сказать, что поражение захватывает все участки ДП, где представлен цилиндрический мерцательный эпителий - место размножения подавляющего большинства респираторных вирусов). Изолированные поражения носа, глотки, миндалин, гортани -предмет исследования отоларинголога, а трахеи, бронхов, легких - пульмонолога. Комбинированное поражение нескольких отделов ДП при ОРВИ сочетается с более выраженным клинически поражением одного из отделов, что будет использовано в дальнейшем при дифференциальной диагностике.

Прежде всего у больного следует проверить менингеальные симптомы, т. к. многие формы менингитов протекают с поражением ДП.

Внимание!!! - При упорной головной боли менингеальные симптомы следует проверять в динамике, если они не определялись при первом исследовании, иногда они могут появляться позже.

Обнаружение менингеальных симптомов, наиболее надежным и простым из которых для исследования является ригидность мышц затылка, определяет необходимость госпитализации больного и исследования спинномозговой жидкости. Диагноз устанавливается в зависимости от изменений в ликворе (серозный менингит, гнойный менингит), а при отсутствии изменений состояние расценивается как менингизм -раздражение мозговых оболочек вследствие внутричерепной гипертензии, что наблюдается у отдельных больных гриппом.

Ценную информацию у больного с отрицательными менингеальными симптомами может дать внимательный осмотр кожи и слизистых. Появление геморрагической сыпи в первые сутки болезни имеет место при менингококковом сепсисе (менингококцемия с явлениями менингококкового назофарингита), реже при сепсисе другой этиологии (и в этом случае входными воротами часто бывают ДП). Детские капельные инфекции (корь, краснуха) также сопровождаются экзантемой. При этом раннему распознаванию кори способствует обнаружение пятен Филатова-Коплика (энантема на слизистой щек), краснухи - увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов, оба симптома обнаруживаются до появления высыпаний на коже.

Аускультация легких при обследовании больного с комбинированным поражением ДП позволяет обнаружить патологические шумы, несвойственные неосложненному течению ОРВИ - жесткое или ослабленное дыхание, шум трения плевры, хрипы, крепитацию. Если эти изменения выявляются на ограниченном участке, т.е. поражение носит очаговый характер, то у больного, вероятней всего, пневмония и ему показана рентгенограмма грудной клетки.

Кроме рентгенограммы, ценную диагностическую информацию дает прямая бактериоскопия мокроты с окраской по Граму. Наличие в мазке большого количества бактерий подтверждает бактериальную природу пневмонии как осложнения ОРВИ. Следовые количества бактериальной флоры в мокроте - свидетельство атипичной пневмонии, нередко сочетающейся с поражением ДП (хламидии, микоплазмы, легионеллы и другие более редкие возбудители). Лечение этих двух типов пневмонии требует дифференцированного подхода.

Если же изменения при аускультации легких носят диффузный характер, следует обратить внимание на преобладающий тип хрипов. Преобладание сухих хрипов - следствие бронхиолита, а в сочетании с поражением ДП это наблюдается при PC инфекции. Преобладание влажных хрипов - грозный симптом отека легкого, а при отсутствии у больного в анамнезе хронической левожелудочковой недостаточности - почти всегда следствие тяжелой формы гриппа с отеком легких. Такой больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Только после оценки всех упомянутых выше признаков диагноз ОРВИ может считаться высоко вероятным, и наступает этап дифференциальной диагностики внутри этой группы болезней. Первым опорным критерием разграничения, о чем свидетельствуют и результаты уже упомянутых зарубежных исследований, является лихорадка 37,8°С и выше.

С нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5°С) протекают такие ОРВИ, как риновирусная инфекция и парагрипп. Их разграничение проводится с учетом характера поражения ДП.

Наиболее ярким клиническим проявлением риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. «Тяжесть» течения этой ОРВИ наиболее адекватно характеризует количество носовых платков, которые больной вынужден использовать в течение дня. Общее состояние больных практически не страдает.

При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, его огрубение, а при прогрессировании поражения - афония), общее состояние больного также не страдает.

Высокой лихорадкой сопровождаются такие ОРВИ, как грипп и аденовирусная инфекция, а иногда и РС-инфекция.

Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тех отделов ДП, которые богаты лимфоидной тканью - носоглотка, ротоглотка, миндалины. Гиперемия зева носит избирательный характер, а воспаление характеризуется выраженным экссудативным компонентом. Воспаленная слизистая в проекции лимфоидных элементов покрыта серозным экссудатом, выделения из носа столь же обильны и носят серозный характер, как и при риновирусной инфекции. Диагноз становится еще проще, если в процесс вовлекается конъюнктива, при этом, поражение глаз имеет последовательный характер - когда стихает воспаление с одной стороны, появляется поражение конъюнктивы с другой. Аденовирусная инфекция протекает с высокой лихорадкой (на статистическом материале - выше, чем при гриппе), но обращает на себя внимание несоответствие между высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации.

Как уже было сказано выше, для PC-инфекции наиболее типичным является бронхиолит. Основным клиническим прявлением бронхиолита является удушье, напоминающее приступ бронхиальной астмы. Отличием от астмы является то, что имеет место лихорадка и сопутствующие признаки поражения ДП.

Грипп, как и другие ОРВИ, характеризуется комбинацией поражения нескольких отделов ДП, однако, наиболее ярким клиническим проявлением является трахеит - частый сухой(!) кашель, сопровождающийся царапающими или разрывающими болями за грудиной. Трахеит может протекать с вовлечением соседних отделов ДП, по типу ларинго-трахеита или трахео-бронхита, но даже при таких комбинациях трахеит всегда доминирует в клинической картине. Ринит при гриппе протекает без экссудации. Только в начальном периоде могут наблюдаться скудные выделения, затем появляется сухость слизистой носа в сочетании с затрудненным носовым дыханием. Сухостью характеризуется и поражение слизистой зева. В отличии от аденовирусной инфекции, гиперемия носит диффузный характер, захватывает мягкое небо, слизистая которого становится зернистой. Внешний вид больного характеризуется гиперемией кожи лица и верхней половины туловища, инъекцией сосудов склер и конъюнктив (в отличии от конъюнктивита при аденовирусной инфекции). Высокой лихорадке, достигающей максимума в первые-вторые сутки болезни, сопутствуют симптомы выраженной общей интоксикации. Головная боль локализуется в области лба и висков, надбровных дуг, усиливается при движениях глазами, зажмуривании, пальпации глазных яблок (следует еще раз напомнить о необходимости исследования у такого больного менингеальных симптомов в связи с опасностью менингита, требующего совершенно иной лечебной тактики, в частности, незамедлительной и массивной антибактериальной терапии). Больного беспокоят ломающие боли в мышцах, костях, суставах, чувство разбитости. Выражена общая слабость, вынуждающая больного лечь в постель. Отчетливо выявляется тенденция к артериальной гипотензии, возможны коллаптоидные состояния, наблюдается тахикардия.

источник medi.ru