Сгрангуляционная кишечная непроходимость. Заворот. Тактика лечения.

_Title Сгрангуляционная кишечная непроходимость. Заворот. Тактика лечения.
_Author
_Keywords

Лечение всегда оперативное, и чем раньше оно будет предпринято, тем прогностически благоприятнее результат. Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживаются в брюшной полости. Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота.

При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко необходимо следовать требованию об удалении 30-40 см макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении 15-20 см – в дистальном. После удаления измененного отрезка кишки следует восстановить непрерывность кишечной трубки путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отрезками кишки.
Только выраженный перитонит с парезом кишечника и тяжелое состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Однако следует помнить о том, что выведение высокого тонкокишечного свища (еюностомы), как правило, приводит к летальному исходу. Таким образом отказываться от восстановления кишечной непрерывности можно только в случаях, когда есть условия для выведения илеостомы. Между тем и последний вариант должен восприниматься как большое исключение да и то – на очень короткий срок. После стабилизации состояния больного следует восстановить непрерывность кишечника. Альтернативой наложения илеостомы является выполнение операции типа Майдля.

Ход оперативного вмешательства при завороте сигмовидной кишки имеет свои особенности. Если кишка была признана жизнеспособной и выполняется расправление заворота, то после обычного расправления довольно часто наблюдаются рецидивы, т.е. не устраняются все факторы, способствующие его возникновению. В связи с этим предложено большое количество различных дополнительных вмешательств, направленных на фиксацию сигмовидной кишки или на укорочение ее брыжейки: подшивание кишки к боковой париетальной брюшине, фиксация брыжейки к этому же месту, подшивание кишки и брыжейки, перемещение сигмовидной кишки под лоскут париетальной брюшины, фиксация сигмы к передней брюшной стенке, фиксация сигмовидной кишки и ее брыжейки к поперечной ободочной кишке или ее брыжейке.

Большое pacпpocтранение получили методы укорочения брыжейки сигмовидной кишки (мезосигмопликация), из которых чаще других применяют операцию Гаген-Торна. Суть операции заключается в наложении поперечных швов от корня брыжейки до краевого сосуда с обеих сторон. После затягивания этих швов брыжейка укорачивается, а также уменьшается просвет и объем самой кишки и тем самым снижается возможность развития рецидива заворота. Данная операция относится к категории паллиативных вмешательств.
Вторая группа операций при завороте сигмовидной кишки – радикальные вмешательства, заключающиеся в резекции сигмы в различных модификациях. Эти операции имеют несомненное преимущество перед паллиативными, т.к. полностью исключают те осложнения, которые могут развиваться после расправления заворота (перфорация кишки, рецидив заворота). Однако они более сложны в техническом исполнении и тяжелее переносятся больными, что не может не учитываться при выборе оперативной тактики. Резекция является операцией выбора при гангрене сигмовидной кишки.

Во время операции удаляют длинную сигмовидную кишку, устраняют условия для рецидива и сразу восстанавливают непрерывность кишечника. Резекцию следует выполнять с удалением излишка брыжейки кишки, т.к. в подобных случаях брыжейка рубцово изменена, малоподатлива, оставление ее создает трудности для формирования анастомоза. Кроме того, после заворота в брыжейке могут оставаться тромбированные сосуды, которые служат источником дальнейшего распространения тромбообразования, а сохранение длинной брыжейки создает условия для рецидива заворота.