Сравнительная характеристика методов купирования аритмий на догоспитальном этапе.

_Title Сравнительная характеристика методов купирования аритмий на догоспитальном этапе.
_Author
_Keywords

В.В. Малышева, А.К. Михайлова
МУ «Тверская станция скорой медицинской помощи»

Цель настоящего исследования заключалась в изучении структуры аритмий и их этиопатогенетических механизмов возникновения, а также спектра используемых антиаритмических препаратов (ААП), купирующего эффекта и осложнений от их применения, показаний и частоты применения электроимпульсной терапии (ЭИТ и ЧПЭС), оснований для госпитализации больных.
Клиническим материалом для реализации поставленной цели явились медицинские карты вызовов кардиологических бригад (КБ) Тверской станции СМП (МУ "ТС СМП") за 2003г. (вызовы по поводу аритмий составили 21 % - 1066 случаев). Экспертная оценка карт вызовов проводилась в соответствии со стандартами диагностики, лечения, госпитализации, разработанными и внедренными на станции с 1994г.   Статистическая обработка материала проводилась с помощью расчета интенсивных, экстенсивных показателей и средних величин; достоверность определялась с помощью критерия (t) Стьюдента.

Причинами аритмий явились: ИБС в сочетании с артериальной гипертензией – 81 % случаев (853 больных), ревматические пороки сердца – 4,7 % (50),  тиреотоксикоз – 5,8 % (62), алкогольные интоксикации – 6 % (64), дилатационная кардиомиопатия -  2,5% (27). По структуре аритмий: у 58 больных (35 мужчин и 23 женщины) была экстрасистолия (5,4%), в том числе желудочковая экстрасистолия в 81%, суправентрикулярная – в 19%; госпитализировано 20,7% (12 больных); пароксизмальная тахикардия (ПТ) – у 5,2 % (55 больных, 21 мужчина и 34 женщины), включая суправентрикулярную – 96,5% (53 больных, из них госпитализировано 8), желудочковую пароксизмальную тахикардию (ЖПТ) – 3,6% (2 больных); атрио-вентрикулярные блокады (АВ) II и III степени диагностированы в 0,5% (только у 5 женщин); сочетание мерцательной аритмии (МА) с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) –у 0,8% (9 больных – 4 мужчины и 5 женщин), мерцательная аритмия (МА) – 88,9 % (948).

ЖЭ купировалась введением лидокаина, новокаинамида, ритмилена, панангина. Для восстановления синусового ритма при суправентрикулярной ПТ применяли рефлекторные вагусные пробы, антагонисты кальция (при отсутствии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и расширения желудочкового комплекса), кордарон, новокаинамид. При ЖПТ примененялась ЭИТ. Для учащения ритма при АВ блокадах применялось введение атропина или платифиллина, алупента, изадрина, эуфиллина. При госпитализации 2-х больных с повторяющимися синкопальными состояниями, во время транспортировки применялся метод временной чрезпищеводной кардиостимуляции.

Нами отмечены различия в структуре аритмий в зависимости от пола. Так, МА являлась преобладающей среди всех нарушений сердечного ритма как у женщин – 90,4% (583 больных), так и у мужчин – 86,7% (365 больных); нарушения АВ-проводимости отмечены только у женщин; у мужчин чаще регистрировалась ЖЭ – (8,3% - 35 больных), чем у женщин (3,6% - 23 больных).
Установлено, что наибольшее количество вызовов к больным с МА приходится на возрастные группы 60-69 лет (43%) и 70-79 лет (36%). Среди обратившихся преобладали женщины (61,5%).
Максимальное количество вызовов, как от мужчин, так и от женщин, регистрировалось утром (между 6 и 12 часами); минимальное - ночью (между 24 и 6 часами). В остальное время частота вызовов распределялась практически одинаково. Однако это распределение не всегда соответствовало времени возникновения приступа.

При анализе сезонных факторов было выявлено, что наибольшее количество вызовов по поводу МА отмечалось в осенне-зимний период с более или менее равномерным распределением вызовов в другие месяцы года. Средняя ежемесячная частота вызовов КБ по поводу МА составила 65 вызовов: у мужчин –23, у женщин – 42.

Характер медикаментозной терапии варьировался в зависимости от нозологических причин МА, а также определялся необходимостью восстановления синусового ритма или урежения ЧСС. Восстановление синусового ритма не форсировалось при следующих условиях: затяжном (более 24 часов) приступе МА, наличии в анамнезе данных о перенесенных эмболиях, частых пароксизмах МА без явных нарушений гемодинамики, преклонном возрасте пациента, аллергических и гемодинамических реакциях, синдроме слабости синусового узла, синдроме ускоренного атриовентрикулярного проведения, затрудняющих выбор ААП и их доз. При лечении больных нами обязательно учитывался временной интервал с момента возникновения пароксизма до вызова СМП. Оказалось, что подавляющее большинство больных вызывали КБ в первые 4 часа от начала приступа (их количество составило 68,4%). При эффективном восстановлении ритма ни у кого из них не возникло тромбоэмболических осложнений . 10,7% больных обращались за помощью по истечении 24-х часового срока. У них также не было тромбоэмболий. Это свидетельствует о не всегда оправданном отказе от восстановления синусового ритма по истечении 24-х часового срока. Лучшим купирующим эффектом обладали: новокаинамид (76,2%), последовательное введение строфантина и новокаинамида (68,7%). Менее эффективной в отношении восстановления синусового ритма оказалась монотерапия изоптином (29,8%) или строфантином (16,7%). Последовательное применение изоптина и строфантина также оказалось недостаточно эффективным (11,2%). Лучшим урежающим ЧСС действием обладали: введение строфантина и изоптина вместе (89%), порознь, соответственно,  83,3% и 70,2% эффективности. К осложнениям медикаментозной терапии отнесены редкие случаи кратковременной гипотонии и брадикардии; развитие ПЖТ(2 случая) на фоне введения новокаинамида без предшествующего урежения ритма сердечными гликозидами или антагонистами кальция.
  
Высокая эффективность восстановления синусового ритма и нормализации гемодинамики при МА на догоспитальном этапе потребовала госпитализации всего 103 больных (10,9%), 60 мужчин и 43 женщин. В возрастной группе 30-39 лет госпитализации не было. Показанием к госпитализации явились: выраженный болевой синдром, сочетание МА с острой желудочковой недостаточностью, гипертонический криз, осложненный пароксизмом МА,  впервые возникшая МА, гликозидная интоксикация.

Электрическая кардиоверсия была выполнена у 7 больных при следующих состояниях: ЖПТ с выраженной острой левожелудочковой недостаточностью и гипотонией (2 больных); трепетании предсердий с АВ-проведением 1:1 (4 больных); суправентрикулярной ПТ, сопровождающейся аритмическим коллапсом (1 больной). Для премедикации применяли 2% раствор промедола, реланиум, оксибутират натрия, антигистаминные препараты; перед ЭИТ в течение 5 минут всем больным давали 100% кислород. При ЖПТ применяли разряд 100 Дж, при трепетании предсердий – 50 Дж. Электрический разряд синхронизировали с зубцом R на ЭКГ.

Можно полагать, что накопленный опыт работы кардиологических бригад в лечении аритмий на догоспитальном этапе будет интересен практическим работникам СМП.