Вы здесь

Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть2)

_Title Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть2)
_Author
_Keywords

Далее, изложение материала будет соответствовать 18 топикам нового руководста.
1. Одним из наиболее общих, но из-за этого не менее важных является вопрос
организации госпитализации пострадавших с тяжелой ЧМТ. Если для взрослых пациентов принципиально важным является наличие в стационаре, куда доставляется пострадавший с тяжелой ЧМТ круглосуточно работающего компьютерного томографа и существование возможности оказания специализированной нейрохирургической и реанимационной помощи, то для детей столь же важным было оснащение госпиталя специальным оборудованием и обученным персоналом, необходимыми для лечения детей. Оказалось, что отдаленные результаты лечения, оцененные с использование пятибалльной шкалы исходов Глазго были достоверно лучше в группе детей сразу доставленных в специализированные педиатрические травматологические центры (ПТЦ), нежели у детей первично поступивших в другие лечебные учреждения (стационары для взрослых, непрофилизированные детские лечебные учреждения), а впоследствии переведенных в ПТЦ.



   Вопросом актуальным для будущих исследований является аккумуляция данных, позволяющих определить оптимальную систему оказания нейротравматологической помощи детям с тяжелой ЧМТ.
2. Артериальная гипоксемия и гипотензия являются доказанными факторами вторичного повреждения головного мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ как на этапе госпитализации, так и в стационаре. Снижение уровня сознания ниже 9 баллов по ШКГ является критичным для развития эпизодов гипоксии. В связи с этим одним из существенных аспектов, затронутом в клинических исследованиях при подготовке руководства по ЧМТ у детей был аспект адекватного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у пострадавших, особенно на догоспитальном этапе лечения.


   В отличие от взрослых, у детей не было получено достоверного улучшения результатов лечения в группе больных интубированных до госпитализации в сравнении вентилируемыми маской. Дополнительные исследования этого феномена показали тесную взаимосвязь полученных результатов с успешностью проведенной интубации. Успешность интубации, в свою очередь, была связана с необходимостью наличия специальных навыков по интубации детей у персонала скоропомощных бригад и частой ошибкой в виде интубации пищевода или одного из главных бронхов. И, хотя, частота до госпитальной гипоксемии у детей также высока как и у взрослых, а ее развитие отрицательно влияло на исходы, риск развития осложнений самой интубации на догоспитальном этапе требовал осторожности в выработке показаний и противопоказаний к ней. В разряде опций указывается необходимость неинвазивной капнометрии при транспортировке интубированных детей.



   Результаты лечения у детей в остром периоде ЧМТ достоверно лучше оказались в группе с сатурацией более 90% в период, предшествующий госпитализации. Летальность повышалась с 22 до 50% в группе детей с сатурацией ниже 60 на догоспитальном этапе.
3. Эпизоды артериальной гипотензии как на до госпитальном, так и стационарном этапах лечения достоверно ухудшали результаты лечения как у взрослых так и у детей с тяжелой ЧМТ. В связи с этим указывается необходимость их выявления и незамедлительной коррекции. Следует подчеркнуть недостаточное количество доказательных исследований по данной проблеме у детей, что не позволило формулировать стандарты лечения. В то же время рядом небольших по объему проспективных исследований было показано улучшение исходов в группе детей с артериальным давлением, поддерживаемым выше обычных (нормальных) цифр. Сочетание артериальной гипотензии и гипоксии незначительно ухудшало исходы у детей с тяжелой ЧМТ, что связано с большим влиянием на исходы эпизодов артериальной гипотензии.



   4. Также как и у взрослых, результаты лечения у детей с тяжелой ЧМТ улучшаются при проведении мониторинга внутричерепного давления (ВЧД). Диагностика внутричерепной гипертензии (ВЧГ) может быть затруднена у детей младших возрастных групп, что связывают с уменьшением выживаемости и худшим неврологическим исходом. Открытый родничок и не заращенные швы не исключают развитие ВЧГ и не опровергают целесообразность мониторинга ВЧД. Мониторинг ВЧД у детей, также как и у взрослых пострадавших с ЧМТ не показан в качестве рутинного метода при травме умеренной и средней тяжести. В то же время, возможно проведение мониторинга ВЧД у детей без нарушений сознания, но с массивными травматическими очагами повреждения мозга по данным КТ, проявляющими масс-эффект или при невозможности динамической оценки неврологического статуса в связи с необходимостью седатации, миорелаксации, проведения наркоза.



   5. Имеющиеся данные позволяют назвать внутричерепной гипертензией у детей патологическое повышение ВЧД выше 20 мм рт. ст. В связи с этим лечение ВЧГ у детей проводят при ВЧД более 20 мм рт. ст. Патологические повторные повышения ВЧД выше 20 мм рт.ст. ассоциируются с плохими исходами у детей с тяжелой ЧМТ.
Вопросами актуальными для будущего являются, посвященные определению необходимой длительности и методической стороне мониторинга ВЧД в проспективных рандомизированных клинических исследованиях, выработке эффективной терапии, направленной на контроль внутричерепного давления у новорожденных и детей младшего возраста с незаращенным родничком и швами черепа. Окончательно не выяснены возрастные пороговые величины ВЧД и ЦПД для проведения интенсивной терапии у детей.



   6. Для детей, также как и для взрослых предпочтительно измерение ликворного давления в желудочках мозга. Это позволяет, при необходимости, дренировать ликвор для снижения ВЧД и проводить его бактериальный и биохимический мониторинг.
Риск инфекционных и других осложнений минимален при соблюдении правил асептики и техники установки дренажа и не является противопоказанием к мониторингу ВЧД. Субдуральное и паренхиматозное измерение ВЧД с использованием фиброволоконной техники сопоставимо по точности с внутрижелудочковым, но ошибка измерения может быть связана с дрейфом нуля и технической невозможностью перекалибровки. Нет опубликованных результатов исследований, подтверждающих возможность получения адекватных данных мониторинга ВЧД с помощью субарахноидально, эпидурально или субду-рально установленного датчика в области переднего родничка.



   Вопрсами будущих исследований являются: уточнение рекомендаций по профилактическому использованию антибиотиков, хирургической техники, сбору и обработке получаемых данных мониторинга ВЧД, времени прекращения мониторинга ВЧД. Перспективно развитие техники неинвазивного измерения ВЧД.