Вы здесь

Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть3)

_Title Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть3)
_Author
_Keywords

   7. Согласно имеющимся данным у детей снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) менее 40 мм рт. ст., ассоциируется с увеличением летальности и инвалидизации. Это отличается от результатов, положенных в основу международных рекомендаций для взрослых пациентов, для которых эта граница равна 70 мм рт. ст. В настоящее время, не достаточно данных для того, чтобы судить об оптимуме верхней границы ЦПД у детей. Предположительно (на уровне опций) доверительный интервал, удовлетворяющий возрастным нормам, находится в пределах 40 - 65 мм рт. ст..
Необходимы контролируемые проспективные рандомизированные исследования у детей, которые позволят определить оптимальный уровень ЦПД для различных возрастных групп детей с различными механизмами травматического повреждения мозга. Необходима сравнительная оценка эффективности интенсивной терапии, имеющей своей целью управление ВЧД и ЦПД в различных возрастных группах детей с проекцией на исходы.

   8. Нет достаточного количества данных для достоверного суждения об эффективности седативной и миорелаксирующей терапии для улучшения исходов при ЧМТ у детей. В руководстве по ЧМТ у взрослых данный раздел отсутствует. Лишь в одном исследовании, относящемся к классу II, проведенному у детей показано положительное влияние миорелаксантов на потребление кислорода. В то же время показано, что применение миорелаксантов увеличивает риск пневмонических осложнений и удлиняет сроки нахождения в реанимации. Не рекомендуется длительное (продолженное) введение пропофола у детей с тяжелой ЧМТ, согласно заключению FDA. В то же время, необходима дальнейшая сравнительная оценка различных седативных и анальгезирующих препаратов, оптимальных по действию, длительности и взаимодействию с другими компонентами интенсивной терапии. Не ясным остается специфическое действие миорелаксантов у новорожденных и у детей более старших возрастных групп.


   9. Одним из актуальных вопросов при лечении детей с тяжелой ЧМТ является дренирование цереброспинальной жидкости. Данных, имеющихся в современной литературе не достаточно ни для стандартов, ни для выработки рекомендаций по этому вопросу. На уровне опций доказано, что дренирование вентрикулярного ликвора у детей с тяжелой ЧМТ показано в контексте лечения рефрактерной ВЧГ. Люмбальный дренаж ликвора возможен только при открытых базальных цистернах по данным КТ или МРТ и отсутствии значительных очагов размозжения, оказывающих масс-эффект на окружающие структуры мозга или смещения срединных структур.


   10. Применение гиперосмолярных растворов при интенсивной терапии ВЧГ у детей
рассматривается с позиций использования маннитола (болюсно) или 3% раствора хлорида
натрия в виде продолженной внутривенной инфузии. Каждый из видов лечения остается те
рапией выбора для реаниматологов, поскольку не показали своих преимуществ относительно
друг друга при их использовании у детей.
Дополнительные исследования необходимы для оценки каждого из этих вариантов
лечения на исходы в отдаленном периоде травмы. Важно исследовать и установить оптималь
ные дозировки, терапевтические пороги, возможность развития осложнений в результате при
менения как маннитола, так и гипертонического солевого раствора в виде нефротоксичности, 
центрального миелинолиза моста мозга, повторного повышения ВЧД (rebound-эффект).
                                   


   11. Гипервентиляционная терапия традиционно применяется для борьбы с ВЧГ
у детей с тяжелой ЧМТ с середины 70-х годов. Во многом это было связано с ранее опубликованными данными о большой частоте развития ВЧГ в связи с гиперемией мозга при травме у детей. Согласно современным данным, полученным с позиций доказательной медицины, гиперемия мозга не является общим феноменом для педиатрической ЧМТ. В связи с этим, побочные эффекты гипервентиляции, в виде редукции мозгового кровотока и потенцирования ишемических нарушений кровообращения мозга, ограничивают ее использование как "агрессивного" метода интенсивной терапии. Более того, показано, что цереброваскулярныи ответ на гипервентиляционную терапию у детей может быть чрезвычайно вариабельным. Исследования у детей с тяжелой ЧМТ все более показывают схожесть отрицательных эффектов гипервентиляции у взрослых и детей.



   Будущие исследования должны помочь в выделении подгрупп пациентов, у которых может быть получен наилучший эффект гипервентиляционной терапии. Актуальны исследования, которые позволят уточнить время, длительность и мониторинговый комплекс, необходимый для проведения гипервентиляционной терапии.