Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть4)

_Title Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме у взрослых и детей (современные аспекты)(Часть4)
_Author
_Keywords

   12. Небольшое число исследований, в которых использовали высокие дозы барбитуратов показали, что барбитураты эффективны в снижении ВЧД в отдельных случаях рефрактерной ВЧГ у детей с тяжелой ЧМТ. Но эти исследования не анализировали влияние барбитуровой терапии ВЧГ на неврологические исходы. Использование барбитуратов ассоциируется депрессией миокарда, увеличением риска артериальной гипотензии и необходимости поддержания АД инфузией растворов и вазопрессоров. В связи с высоким риском гемодинамических осложнений не рекомендуется применение у детей раннего детского возраста высоких доз барбитуратов и обосновывается необходимость тщатель
ного мониторинга для своевременной быстрой коррекции гемодинамических нарушений.
Не имеется данных в поддержку профилактического использования барбитуратов с нейропротективной целью или для предупреждения развития ВЧГ у детей с тяжелой ЧМТ.

   13. Не имеется в настоящее время доказательных исследований в поддержку необходимости жесткого мониторного температурного контроля у детей с тяжелой ЧМТ или терапевтического действия гипотермии при детской ЧМТ. Основываясь на работах по взрослым больным, целесообразно при интенсивной терапии у детей с тяжелой ЧМТ избегать гипертермии и рассматривать гипотермию как метод выбора в лечении рефрактерной ВЧГ.
Дальнейших исследований требует вопрос влияния метода гипотермии на отдаленные результаты лечения при тяжелой ЧМТ у детей. Исследования требуют эффекты, оказываемые умеренной гипотермией (32 - 34° С) на основные церебральные и гомеостатические показатели у детей с тяжелой ЧМТ.

   14. На уровне клинических исследований класса III (опции) установлено, что декомпрессивная краниотомия, при тяжелой ЧМТ и рефрактерной к медикаментозному лечению ВЧГ у детей, снижает ВЧД и может улучшать исход. Показаниями для декомпрессивной краниотомии являются:
1. Диффузный отек-набухание мозга по данным КТ и клинического обследования;
2. Не более 48 ч после ЧМТ;
3. Отсутствие эпизодов продолжительного повышения ВЧД более 40 мм рт.ст.
4. Уровень нарушения сознания, оцениваемый по ШКГ более 3 на момент принятия решения об оперативном вмешательстве.
5. Вторичное клиническое ухудшение состояния.
6. Развитие дислокационных проявлений.
Нет доказательных исследований, утверждающих эффективность той или иной хирургической техники при проведении декомпрессивной краниотомии.
Необходимы исследования, анализирующие влияние декомпрессивной краниотомии на отдаленные исходы.

   15. Большинство доказательных исследований показывают неэффективность
стероидов для улучшения исходов при тяжелой ЧМТ у детей. Ряд исследований показы
вает зависимость последующих инфекционных бактериальных осложнений и подавление
глюкокортикоидной функции надпочечников, от терапии высокими дозами стероидов. В
связи с этим рутинное использование глюкокортикостероидов не рекомендовано.
В то же время, необходимы дальнейшие исследования, позволяющие выделить подгруппы пациентов с тяжелой детской ЧМТ, в которых применение высоких доз стероидов даст наилучшие результаты (например пострадавшие с отеком-набуханием мозга).
16. Алгоритмы диагностики и интенсивной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей во многом оказались сходны с теми, которые были выработаны для взрослой травмы. Но, все же, это связано и с недостаточностью числа подобных клинических исследований у пострадавших детского возраста.

   17. Нутритивная поддержка безусловно важный компонент интенсивной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей. В связи с недостаточным количеством исследований возможны рекомендации только на уровне опций. Имеющиеся данные говорят о сходстве метаболической потребности с той, которая была выявлена у взрослых пациентов.
Будущие исследования призваны выяснить зависимость метаболических потребностей от возраста, веса, поверхности тела и других факторов.

   18. Профилактическая противосудорожная терапия не показана для преду
преждения поздних судорожных припадков как у взрослых, так и у детей. При возник
новении поздних судорожных припадков к больным применяется стандартный подход
как к вновь выявленным судорожным припадкам.
Противосудорожная терапия для предупреждения ранних судорожных припадков при травме показана у детей группы высокого риска в течение первой недели. Данные исследований показали, что риск развития ранних судорожных припадков у новорожденных и начинающих ходить детей выше, чем у взрослых пациентов.

   Таким образом, сравнительная оценка двух руководств показала существенные отличия, связанные с особенностями детского возраста, а также травматического повреждения мозга у детей. В то же время, проведенное исследование выявило значительную нехватку доказательных исследований по основным направлениям в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, что в значительной степени ослабляет позиции руководства. Решение этих вопросов задача будущих клинических исследований, проводимых с позиций доказательной медицины, участие в которых прерогатива каждой клиники и специалиста, занимающихся данной проблемой.