Мардганиева Э.А., Миронов П.И. Республиканская детская клиническая больница Башкирский государственный медицинский университет Уфа, Россия
Цель: определение факторов, влияющие на исход вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей
Методы: Исследовано 67 пациентов с ВАП в возрасте от 1 месяца до 14 лет в период с 1998 по 2002 гг. Средний возраст пациентов составил 1,94±0,42. У всех больных диагностирован тяжелый сепсис на основании рекомендаций АССР (1995). Нозологическая структура по причинам представлена следующим образом: бронхопневмония (п=31), деструктивная пневмония с плевральными осложнениями (n=14), стенозирующий ларинготрахеит (п=6), перитонит (п=4), острый гематогенный остеомиелит (п=3), вирусный менингоэнцефалит (n=2), медиастинит (n=2), прочие (n=5). Наличие синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) устанавливалось согласно критериям LDoughty (1996). ИВЛ проводилась респираторами SV 900 С "Siemens". ВВЛ осуществлялась в режимах с регуляцией по объему и/или давлению (SIMV, press support, SIMV+press support) длительностью 4,65 0,29 дней у 26 выживших. Определяли объем инфу-зионной терапии в долях от физпотребности (1,0=100%), соотношение кристаллоиды: коллоиды (в %), а также влияние 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК 6%) и парентерально вводимых аминокислот в однородных группах (по возрасту, нозологии, числу органов, вовлеченных в СПОД) выживших и умерших в течение первых 5 суток пребывания в ОРИТ. Забор материала для выделения причиннозначимых штаммов микроорганизмов осуществляли во время бронхоскопии в течение 48 часов с момента поступления в ОРИТ. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтон.
Эффективность антибактериальной терапии оценивали как:
а)эффективную в случае отлучения от респиратора, улучшения клинических и лабораторных показателей у выживших пациентов;
б)неэффективную у умерших пациентов в случае ухудшения клинических и параклинических показателей;
в)сомнительную у выживших пациентов в случае отсутствия динамики в клинике и продолженной ИВЛ.
Результаты: Летальность от ВАП составила 31,3% (п=21). Число пораженных систем, вовлеченных в СПОД у выживших составило 2,46±0,15, у умерших 3,86±0,21 (р<0,001).
R - респираторная дисфункция, N - неврологическая дисфункция, С - сердечнососудистая дисфункция, Н - гематологическая дисфункция, Р - печеночная дисфункция, U - почечная дисфункция
Наиболее часто представлена триада: респираторная, неврологическая и кар-диоваскулярная дисфункции (64,2%). Среди выживших не отмечалось пациентов со СПОД более 4 систем органов. Продолжительность ИВЛ составило 7,1±0,68 дней. Отмечена высокая корреляция между числом органов, вовлеченных в СПОД и сроками ИВЛ у выживших (r=0,77, р<0,001).
Мы отметили, что объем инфузии, вводимый парентерально в первые 36 часов влияет на исход болезни. Так, среди выживших он составил 0,42±0,05, а среди умерших 0,72±0,11 (р<0,05). А коэффициент ассоциации, определяющий влияние объема инфузии, превышающий 50% физиологической потребности на летальность, составил 0,9 (р<0,001). Чем выше объем инфузионной терапии, проводимой в первые 36 часов пребывания на ИВЛ, тем выше риск летального исхода.
Определяя влияние соотношения кристаллоиды:коолоиды на исход в течение всего периода наблюдения, мы выяснили, что вероятность того, что разница между выздоровевшими и умершими в, связи с качеством инфузии является случайной, крайне высока (х2=5,62, р>0,05 - подтверждена "нулевая гипотеза"). В течение первых 5 дней с момента поступления и начала ИВЛ мы не отметили достоверной разницы между выжившими и умершими в однородных группах, получавшими 6% ГЭК в 1,3,4 и 5 сутки, а аминокислоты во 2,3 и 5 сутки(О=0,09, р>0,05). Однако, измерение связи путем вычисления коэффициента ассоциации Q показало, что переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) в 3,4 и 5 сутки, 6% ГЭК во 2 сутки, а аминокислот в 1 и 4 сутки положительно влияют на исход болезни.
Получены 121 культур микроорганизмов. Идентифицировано 22 вида микроорганизмов. Среди наиболее часто выделяемых возбудителей оказались: P.aeruginosa (24,0%), К.pneumoniae (14,9%), S.epidermidis (7,4%), грибы рода Candida (7,4%), Str.viri-dans (6,6%), ГОНФБ (грамотрицательные неферментирующие бактерии) (5,8%), S.haernolyticus (5,0%), S.aureus (4,1%), Str.oralis (4,1%), E.coli (4,1%), Str.pneumoniae (3,3%), Ent.faecalis (2,5%), Acinetobacter (1,7%), Str.vestibularis (1,7%), прочие (7,4). У 41 пациентов (61,2%) обнаружена смешанная флора. Наибольшую значимость в структуре летальности имеют такие микроорганизмы, как P.aeruginosa, ГОНФБ, «.pneumonia. В настоящее время отмечается все возрастающая роль грамположительной флоры и грибов (S.epidermidis и Str.viridans, Candida). Среди детей с числом пораженных систем более двух наибольшая выживаемость отмечена у больных, стартовая терапия которых проведена карбапе-немами (г=0,75, р<0,05). У выживших детей с дисфункцией 1-2 систем органов терапия кар-бапенемами не имела преимуществ перед схемой цефоперазон+амикацин; она не повлияла на сроки респираторной терапии и продолжительность пребывания в ОРИТ (р>0,05). Из всего спектра респираторных патогенов P. aeruginosa чаще всего обусловливал клиническую неудачу (r=0.8, р<0.01).При лечении ВАП, вызванных грамположительной флорой. Наибольшую значимость имеют такие антибиотики, как цефоперазон+сульбактам, ванкомицин и карбапенемы, Оксациллинрезистентные штаммы обнаружены в 37,5% случаев. Именно они "ответственны" за стабильный рейтинг золотистого стафилококка в структуре летальности.
Выводы определяющими факторами, влияющие на исход ВАП у детей являются: число вовлеченных в СПОД органов, вид респираторного патогена, антибактериальная терапия и объем инфузии в первые 36 часов с момента поступления.