Закрытые повреждения толстой кишки

_Title Закрытые повреждения толстой кишки
_Author
_Keywords

При дифференциальной диагностике закрытых повреждений толстой кишки большое значение придают данным анамнеза, свидетельствующим о наличии прямого удара в живот или падении с высоты, а также автодорожной травме (удар, наезд), сдавлении области живота массивными предметами (обвалы и т.п.). Разрыву толстой кишки способствует переполнение ее газами и каловыми массами с одновременным расслаблением мышц передней брюшной стенки во время получения травмы. При этом воздействующий фактор прижимает кишку к костному скелету с повреждением ее стенки или брыжейки. В литературе имеются данные о ятрогенном повреждении толстой кишки при инструментальном исследовании (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография) за счет грубых манипуляций (насильственное прохождение стенозированных участков или чрезмерное нагнетание воздуха), перфорации стенки при биопсии или электроэксцизии доброкачественных новообразований, а также при постановке клизм. Отдельно необходимо упомянуть о повреждении стенки толстой кишки при перфорации ее инородными телами, проглоченными пациентами (рыбья кость и т.п.) или введенными через задний проход.
Различает три группы травм толстой кишки (Allen, 1970): ушиб (contusio), разрыв (laceratio), сдавление (compressio).

В соответствии с классификацией В.С.Волкова и соавт. (1979) различают:
- гематомы и десерозирование стенки кишки;
- гематомы брыжейки;
- разрывы брыжейки;
- отрывы кишки от брыжейки;
- разрыв всех оболочек стенки кишки.

Клиническая картина. Диагностика повреждения толстой кишки в первые часы от момента травмы довольно часто затруднена в связи с тяжестью состояния больного и клиникой развивающегося гиповолемического шока (брадикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов), который является одним из ранних признаков закрытого повреждения толстой кишки. При повреждении стенки толстой кишки и попадании ее содержимого в брюшную полость развивается клиника перитонита, характеризующаяся выраженной болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, вялой перистальтикой. С прогрессированием процесса у больных очень часто возникает высокое стояние диафрагмы с развитием тяжелых дыхательных расстройств. Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является травма с повреждением внебрюшинной части толстой кишки. При этом клиническая картина отличается стертостью симптомов не только в первые часы от момента получения травмы, но и в последующем. Для данного варианта повреждения на первом этапе развития болезни характерны невыраженные боли в боковом отделе живота, с иррадиацией в поясничную область, болезненность при глубокой пальпации в проекции восходящей или нисходящей ободочной кишки, нечеткие симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, ослабленная перистальтика, признаки эндогенной интоксикации. Правильный диагноз может быть установлен с учетом механизма травмы, а также благодаря некоторым дополнительным методам диагностики. .

Лечение. Во всех случаях, когда имеется подозрение на закрытую травму толстой кишки показана экстренная лапаротомия. Чем раньше предпринято оперативное вмешательство, тем лучше прогноз для выздоровления!

Ревизия брюшной полости производится из срединной лапаротомии. Остановка продолжающегося кровотечения является первоочередной задачей хирурга. Осмотр ободочной кишки производят методично, начиная от илеоцекального угла в дистальном направлении. Признаками повреждения являются надрывы серозной оболочки, подсерозные гематомы, гематомы и разрывы брыжейки. Наличие калового содержимого является неоспоримым фактом полного повреждения стенки кишки. При выявлении забрюшинной гематомы в области забрюшинного отдела ободочной кишки требуется мобилизация соответствующего участка.

Небольшие десерозированные участки зашивают отдельными серо-серозными швами. Наличие субсерозных гематом является показанием к их вскрытию и ревизии. При отсутствии разрыва мышечной и слизистой оболочек накладывают серо-серозные швы.
При разрывах всех слоев стенки толстой кишки для определения объема хирургического вмешательства следует руководствоваться следующими критериями:
- характер, степень и локализация повреждения кишки;
- давность травмы;
- степень выраженности перитонита;
- наличие сочетанных повреждений других отделов и органов.