Зарубежный опыт

_Title Зарубежный опыт
_Author
_Keywords

Я побывала в США.

Л.А. Артемова, зав. организационно-методическим отделом ССМП г. Белгорода

Группа врачей из РФ во время визита в США.

В феврале 2004 года  мне  в  составе  групп белгородских  врачей по приглашению компании Айрекс в  рамках  программы “Сотрудничество Профессиональных Объедине-ний”довелось  посетить  США. 

Айрекс - международный совет по научным исследованиям и обменам - является ведущей некоммерческой организацией в США, которая разрабатывает и реализует про-граммы в области высшего образования и развития Интернета, занимается вопросами поддержки независимых средств массовой информации и правового гражданского обще-ства как в США, так и в Европе, странах бывшего Советского Союза, на Ближнем Востоке и в Азии. Из  Интернета  я  узнала, что  Айрекс имеет более 600 своих специалистов в 22 странах и более чем в 100 городах, расположенных в 16 часовых поясах 

Меня сейчас часто спрашивают : чем отличается жизнь простых американцев от нашей. Однозначно не ответишь. Они не так озабочены проблемами. У них более высокий уровень жизни (врач получает в пределах от 200 тыс до 400 тыс. долларов в год. Последние цифры это зарплата высококвалифицированного хирурга. Зарплата медсестры 50-60 тыс. в год, тех. персонала – 25-40 тыс. в год Принятое законодательство устанавливает  рабочую неделю, не превышающую 40 час. в нед. Средняя зарплата среднестатистическо-го американца 2 тыс в месяц. Они имеют многое и сразу: машину, дом, возможность по-лучения образования, потому что живут в долг.  У них это принято. Они практически ничего не покупают сразу. Только в рассрочку. В долг жить здорово, но не дай бог потерять работу или просрочить хоть один платеж. В США на каждого жителя ведется так называемая кредитная история. Первый же случай любой невыплаты вносится в эту самую кредитную историю. В дальнейшем получить какой-либо кредит или рассрочку практически нереально. Сейчас у них  культ семьи и активная пропаганда здорового образа жизни. Тотальный запрет на курение. Сложилось впечатление, что пешком американцы вообще не ходят. Да и почему не иметь машины, если возможность ее купить (пусть и в кредит ) есть, а с гаражами нет проблем – в каждом доме по одному-два гаража, а живут в отдель-ных коттеджах у них до 80% населения. Кстати, из 4-х курящих докторов нашей группы двое там бросили курить. Сказалась проблема с вечным поиском места для курения (курят в строго отведенных местах, а оно, как правило, на улице), высокие цены на сигареты. Эти же факторы привели к резкому сокращению курящих среди американцев – штраф за курение в неположенном месте до тысячи долларов. А перед законом там равны все…
    
Чтобы понять, откуда берутся деньги на здравоохранение, надо было вник-нуть в принципы финансирования отрасли. Расходы на медицину в США составляют астрономическую сумму - примерно 14% ВВП страны. Здравоохранение США основано на принципе смешанного страхования. В 2003 году среднестатистический житель США потратил на медицинские цели $5 440. Жители США потратили на медицинские цели на 9.3% больше, чем в 2002 году. При этом, затраты на покупку медикаментов выросли более, чем на 15% (все данные правительственной организации Centers for Medicare and Medicaid Services). К примеру, стоимость посещения терапевта, в среднем по стране, составляет $120.

Остановлюсь  подробнее на  американских системах страхования. В 1965 году была учреждена программа Medicare - это одна из федеральных программ медицинского страхования для населения старшего возраста (старше 65-ти лет). С 1972 года программа также обслуживает инвалидов. Она состоит из двух основных частей:

Часть А. Больничное страхование: оплата больничных услуг, некоторых форм домашнего ухода.

Часть B. Дополнительное добровольное медицинское страхование: оплата посещений врача, амбулаторных услуг и услуг независимых лабораторий.

Программа «Medicare» частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же — работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть программы фи-нансируется из общих поступлений подоходного налога. Медицинское обслуживание в США одно из самых дорогих в мире, поэтому программа Medicare не способна покрыть 100% стоимости медицинских услуг. В частности, не полностью оплачивается длительное пребывание в больнице, не всегда оплачиваются стоматологические услуги, не оплачивается проверка зрения, изготовление очков.
    
Другая федеральная программа - Medicaid - рассчитана на оказание медицинской по-мощи малоимущим гражданам, имеющим доход ниже уровня бедности. Но отнюдь не каждый американец, чей доход ниже уровня бедности может быть включен в эту программу. Medicaid распространяется на членов семей с детьми, беременных женщин, пожилых людей, слепых, инвалидов, а также людей страдающих некоторыми заболеваниями (туберкулез, некоторые формы рака). Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребы-вание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. вдень), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действи-ем этой программы пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг.

Поэтому на них уходит большая часть денег в ущерб группе малоимущих. Так же как и в случае с Medicare, программа не оплачивает 100% расходов на лечение. Программа фи-нансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на «Medicaid» от федераль-ного правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований.
    
Большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для нера-ботающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.
 
Мы видим, что большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателя-ми, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы.  Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуе-мых страховыми компаниями и программой «Медикэр». Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть сче-тов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях,  при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть.
 
Помимо этих двух федеральных программ существует также рынок частного стра-хования по здоровью и разнообразные местные, муниципальные и окружные программы. Около 90% населения в США пользуются услугами частных страховых компаний. Основная часть лечебных учреждений в частной  собственности. Они имеют совет директоров,  который нанимает менеджеров.  Создана такая система, что учреждение кровно заинтересовано в пациенте. За больного там борются – таковы законы конкуренции. 
 
Меня больше всего, конечно, интересовали вопросы неотложной медицинской помощи (НМП). По данным Академии Неотложной Медицины (Academy of Emergency Medicine), персонал почти 5 тыс. больниц США составляет 30 тыс. врачей и сестер. Как нам объясняли, в большинстве районов США служба НМП существует наряду с полицией и пожарной службой и немедленно реагирует в случаях, когда гражданскому населению срочно требуется помощь. Службы первичного реагирования пожарная служба и полиция обучены основным приемам и методам оказания мед. помощи догоспитального этапа. Более квалифицированная помощь  оказывается  службой неотложной помощи силами парамедиков.
  
В США при приеме обращения используется определенный протокол записи вызова, включающий в себя  перечень необходимых вопросов, позволяющих не только как можно лучше понять, что произошло с человеком на другом конце провода, но и тут же дать советы и рекомендации по принятию  необходимых  мер по облегчению состояния больного. На каждый случай, будь то удушье, клиническая смерть, травма и др., существует разработанный  перечень  как вопросов, так и рекомендаций.  И если учесть, что на-селение штата обучено правилам оказания элементарной первичной медицинской помощи (а для этого разработаны целые программы, и инструктаж проводится систематически), то своевременное принятие мер до  прибытия специалистов на место снижает риск развития неблагоприятного исхода до минимума.
    
Мы  посетили службу 9-1-1 одного из районов Питтсбурга. Там мы узнали следующее, что в районе имеется 71 отделение неотложной помощи. Все отделения имеют единую компьютерную систему и со службами спасения. Эти системы, работая в сочетании со спутниковыми навигационными системами, помогают установить, какая из бригад «Скорой помощи» находится ближе всего к дому больного, и определить кратчайший маршрут. С помощью сети диспетчеру быстро удается в случае необходимости оптимально пере-группировать свободные машины «Скорой помощи» после того, как часть бригад принимает вызов. Компьютерная система хранит в памяти такую информацию, как поэтажные планы крупных зданий, места расположения  наиболее важных городских объектов,  мест массового скопления людей, обозначение подъездных путей к ним. Вообще  по всей Америке существуют более 6 тысяч диспетчерских центров, принимающих звонки на номер 911.

Большая часть из них оснащена специальной аппаратурой: когда звонок поступает в отделение, то телефонный номер и адрес звонящего сразу отображаются на дисплее оператора, что делает развертывание спасательной операции более оперативным. Это бывает особенно важно, когда звонящий страдает дефектом речи или просто не в состоянии гово-рить. Чтобы приехала полиция, пожарные и «скорая помощь» достаточно набрать номер и положить телефонную трубку рядом с аппаратом. Когда звонок поступает в диспетчерский центр, в течение нескольких секунд на него отвечает оператор, называющий свой персональный номер.

Оператор начинает задавать разнообразные вопросы, ответы на которые помогают ему классифицировать звонок, в зависимости от обстоятельств происшествия. Эта классификация внедряется в специальную компьютерную систему, которая ус-танавливает ближайшую полицейскую, пожарную машину или же медицинскую бригаду, которая сможет безотлагательно выехать на место происшествия. Каждый звонок также кодифицируется по уровню срочности. Кстати, на первом месте по срочности  - помощь, которую запрашивает полицейский, находящийся при исполнении служебных обязанностей. Эта категория кодифицирована как «приоритет 0». Далее следуют: информация о совершающемся преступлении и серьезные проблемы со здоровьем. На последних местах по степени срочности вызова находятся сообщения об актах вандализма и плохом обращении с животными.

В диспетческой службы "911"

     Операторы службы 911 проходят специальную подготовку. Диспетчерские служ-бы оснащены специальной техникой для глухонемых. Более того, в отделениях существуют специальные языковые линии, которые позволяют переводить с более чем 60 языков. К системе 911 также подключены сотовые телефоны. 93% пользователей сотовой связи имеют доступ к Е-911. Ныне с сотовых телефонов в США совершается примерно треть всех звонков в службу спасения 911. Ложные звонки в службу 911 караются очень жестоко. Если человек набрал этот номер без особой нужды или про-сто хотел подшутить, то ему грозит крупный штраф и даже тюремное заключение. Когда где-то в США происходит ЧП - взрыв, наводнение или ураган - то первыми на месте происшествия появляются местные пожарные и полицейские. Диспетчер Департамента аварийных служб, одно рабочее место которого оснащено 5-ю компьютерами, принимая звонок, сразу же, ориентируясь по карте компьютера, передает адрес свободной бригаде из медицинской службы, продолжая опрос и дачу рекомендаций согласно алгоритму.

Абсолютно все  записывается в компьютерную базу данных. Если вызов поступает из труднодоступного или отдаленного места, то парамедики прибывают туда на санитарном вертолете. Их в Центре 117. Бригады в составе летчика и 2-х парамедиков несут круглосуточную вахту. Мы смотрели оснащение крылатой машины – есть абсолютно все необходимое, так же как и в машине скорой помощи. Достаточный запас медикаментов, одноразовый инструментарий, аппара-тура слежения,  аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи, перевязочный материал. Для ребенка предусмотрено специальное устройство для транспортировки, имеются детские игрушки.(см. фотогр.) Но  все же главный положительный эффект системы за-ключается в том, что она помогает сотрудникам службы спасения оказывать медицинскую помощь больным и пострадавшим еще по пути к ним и сразу по прибытии на место про-исшествия. Пока бригада спешит на помощь, диспетчер расспрашивает позвонившего о том, что случилось, по заложенной в программу схеме. Ответы пересылаются бригаде, а диспетчер еще до приезда медиков дает по телефону советы по оказанию первой помощи. В системе предусмотрены даже такие вопросы, как наличие на месте вызова сторожевой собаки или других возможных опасностей для бригады.

Новая информационная система на базе портативных компьютеров Fujitsu с перьевым вводом, которой оснащены машины «Скорой помощи», помогает сотрудникам службы Acadian следовать стандартным схемам лечения. На экран выводится картинка с изобра-жением человеческого организма, разбитая на семь зон. Медик наводит перо на поражен-ную зону, и система предлагает различные варианты оказания помощи в зависимости от характера поражения: один вариант, если, допустим, приступ болезни вызвал остановку сердца, и совсем другой, если в области сердца имеется колотая рана или другая травма.

Информационная система на портативном компьютере позволяет быстро создать файл для нового пациента. Система преобразует написанные от руки названия больниц в компью-терный текст и автоматически заполняет поле адреса больницы..

По прибытии бригады «Скорой помощи» в клинику внутривенные вливания и некоторые другие процедуры должны быть подтверждены подписью врача, которую он может поста-вить пером на специальном экране. Если впоследствии больному назначается еще какое-нибудь лечение, то вновь требуется подпись врача.

      Электронные файлы пациента вместе с ним передаются в принимающий стационар. В Бирмингеме, штат Алабама, десять местных больниц начали использовать систему TraumaNet, с помощью которой основные данные о пациенте передаются из машины «Скорой помощи» прямо в координационный травматологический центр, который направляет пациента в ту больницу, где есть условия для оказания необхо-димой помощи. Больница при этом получает сведения о пациенте, чтобы подготовиться к его приему.

В больнице, куда в конце концов попадает пациент, информационная система пре-доставит в распоряжение персонала более полные сведения о его заболевании, подробно зафиксирует назначенное лечение, избавляя врачей и сестер от лишней работы с бумага-ми, что позволит им уделить больше внимания больном. Причем  становятся доступными все  сведения  при обращениях пациента за мед. помощью ранее. При поступлении нового пациента вся информация о нем вводится в компьютер и хранится в центральной базе данных.

В больницах установлено множество  персональных компьютеров - на каждом этаже, в каждом отделении, вблизи каждой койки. При любом контакте персонала больницы с больным сведения тут же поступают в базу данных. К этой базе может подклю-читься любой сотрудник больницы или одной из связанных с больницей консультаций и амбулаторий. Если медсестре нужно уведомить врача о состоянии пациента, ей достаточ-но послать сообщение на его пейджер, и врач сможет получить нужную информацию ли-бо непосредственно с помощью одного из больничных компьютеров, либо подключив-шись к системе по коммутируемой линии.

Если кто помнит кадры американского фильма «Скорая помощь», то то, что там показывают, соответствует действительности. Группа из 9 человек встречает бригаду, доставившую больного. У каждого строго распределенные  обязанности и место располо-жения у носилок с больным. Один занимается ИВЛ, второй пункцией грудной полости, третий делает рентгенограмму, четвертый -  производит забор крови для лабораторного исследования, пятый - ведет запись всех параметров, назначений и т.д. Компьютерный томограф имеется в каждом отделении неотложной помощи. Все это имеет место при безусловной  экстренности случая. Но в отделение неотложной терапии люди  обращаются и амбулаторно. Так же как в наши отделения скорой помощи. Вот в этих случаях ожидание врача может быть растянуто на несколько часов.

Если больной не доставлен в больницу на машине «скорой помощи», то существующая процедура требует, чтобы он зарегистрировался в регистратуре, а потом медсестра проводит поверхностный осмотр чтобы опре-делить сложность ситуации. После этой процедуры больной может  ждать осмотра врачом. Если, при всем этом, требуется сдать анализы или сделать рентген, то ожидание мо-жет быть достаточно длительным. Т.е. там тоже существует понятие экстренной, срочной и неотложной помощи…

Реальность показывает, что 58% визитов не подпадают под клас-сификацию критического положения и с этими случаями удачно могли бы справиться и обычные врачи. Множество больных приезжают в отделения скорой помощи, потому что им нужны лекарства, они чихают или кашляют. Отделения скорой помощи также посе-щают люди, которым не удалось добиться скорого визита к семейному врачу.

     Уже понятно, что в США лечение в клиниках и у индивидуальных врачей возможна только при наличии медицинской страховки, самая дешевая из которых стоит несколько десятков долларов в месяц (средняя стоимость посещения терапевта человеком, не имеющим страховки, составляет примерно $100). Таким образом, наличие денег гарантирует доступ к частному здравоохранению, а их нехватка - в отделения скорой помощи, которые обязаны вначале оказывать помощь, а потом требовать за нее оплату. Врачи не имеют права тратить время на выяснение есть у больного денег или нет. Однако этот закон действителен только в случаях, когда пациент находится в критическом состоянии (в этот разряд также входят беременные женщины).

     Несмотря на то, что самый пустячный визит в отделение скорой помощи стоит $335, стоя в 4-5 раз больше чем визит к семейному врачу, статистика показала, что люди готовы заплатить такие деньги за безотлагательное медицинское обслуживание. 75% пациентов получают медикаменты на месте, что составляет в среднем два лекарства на больного.

Встреча с парамедиками

 Я познакомилась с бригадой парамедиков, работающих на машине скорой помо-щи. Они поведали о нагрузке, которая в среднем составляет 8-10 вызовов в смену. У них отсутствует деление на спецбригады, Они во всех лицах: владеют интубацией, реанимационными пособиями, имеют достаточный набор медикаментов, и, что меня приятно поразило, богатейший набор транспортных шин всевозможных размеров и модификаций. На жизнь не жалуются. Автомобиль удобный, позволяющий стоять внутри во весь рост, что создает удобства при работе с пациентом. На мою просьбу поехать вместе на вызов получила отказ из-за пресловутого  соблюдения прав пациента на конфендициальность при обращении за медицинской помощью. По этой же причине нам было строго запрещены фото и видео съемки больных в любом лечебном учреждении. И за этим, кстати, строго следили.
  
 Делая выводы, замечу, что неплохо было бы нам усилить просветительную работу среди населения по привитию навыков и знаний по оказанию 1-й медицинской помощи. Можно перенять опыт американцев, которые предварительно известив граждан в средствах массовой информации об этой акции, выходят на улицы в местах массового скопления людей и на тренажерах показывают приемы проведения ИВЛ, наружного массажа сердца и т.п.  Нужно наладить взаимодействие между службами МЧС и скорой по-мощи в вопросах внедрения алгоритма приема вызовов и дачи немедленных рекомендаций по тактике в отношении больного во время ожидания приезда медиков. А что касается единой компьютерной сети между нашими ЛПУ, технического оснащения на должном уровне машин скорой помощи, развития сан. авиации, то это по понятным причинам представляется утопическим будущим.