Бенфотиамин-содержащие препараты «мильгамма» и «бенфогамма» незаменимы при витаминотерапии диабетической полинейропатии Часть2

В течение 6 недель наблюдались 70 пациентов с компенсированным осложненным ДПН, сахарным диабетом типа 2. Пациенты были рандомизированы на 3 группы, каждая из которых получала либо мильгамму (3 драже в сутки, содержащие 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина), либо плацебо мильгаммы, либо водорастворимые тиамин и пиридоксин внутримышечно в дозе по 100 мг каждого в сутки. Кроме клинических и инструментальных методов оценки проявлений соматической и вегетативной ДПН проводилось изучение динамики концентрации тиамина и пиридоксина в плазме крови и гемолизате после утреннего применения витаминсодержащих препаратов. Как видно из таблицы 1, сформированные группы были сравнимы по основным показателям.

Клиническое обследование пациентов, исследование показателей углеводного обмена (глюкоза в капиллярной крови натощак и после еды, НВА1с), показателей липидного обмена, показателей вариабельности сердечного ритма (R-интервалография), электронейромиографии проводили до начала и после завершения курса лечения. Определение уровня концентрации тиамина и пиридоксина в плазме крови и гемолизате проводилось пациентам первой и третьей групп до лечения, на 1, 2, 7, 14, 21 и 42 день лечения.

Для оценки жалоб и субъективных симптомов ДПН использовалась шкала общей оценки симптомов – TSS. Объективные симптомы оценивались с использованием шкалы NISLL (Neuropathy Impairment Score) – «счет невропатических нарушений». Пункты шкалы NISLL касались мышечной силы, изменения рефлексов и нарушений чувствительности, оцениваемых в баллах. Порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) определяли по 8-балльной шкале с помощью градуированного камертона на 128 Гц на дорсальной поверхности у основания ногтевого ложа терминальной фаланги большого пальца обеих ног и медиальных лодыжках. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) оценивался с помощью булавки с тупым и острым концом на дорсальной поверхности у основания ногтевого ложа терминальной фаланги большого пальца обеих ног. Порог температурной чувствительности (ПТЧ) определялся с помощью инструмента Tri-Term в стандартных точках: на 20 см проксимальнее медиальной лодыжки, над медиальной лодыжкой, на подушечке большого пальца. Порог тактильной чувствительности (ПтаЧ) оценивали с помощью длинного волокна ваты. Раздражение наносилось касательными движениями. Оценка мышечно-суставного чувства проводилась путем отклонения терминальной фаланги большого пальца обеих ног вперед/назад.

Исследование функционального состояния периферических нервов проводилось методом сти-муляционной электромиографии (ЭМГ) на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия). Тестировали функцию двигательных (n. peroneus) и чувствительных (n. suralis) нервов – скорость распространения возбуждения (СРВ), резидуальная латентность (РЛ), М-ответ, а также вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП).

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) как характеристика вегетативной иннервации изучалась на основании парасимпатических и симпатических кардиоваскулярных рефлексов при помощи компьютерного программно-аппаратного комплекса «Реакард» («ЕврАзия Ко., Лтд. 1992 г.).

Для определения концентрации тиамина и пиридоксина в плазме и гемолизате венозную кровь забирали в пробирку с гепарином. Эритроциты осаждали на центрифуге (при 1500 оборотах в течение 15 минут). Отделяли плазму и замораживали при температуре –20°C до начала исследования. К 1 мл отмытых осажденных эритроцитов добавляли 5 мл дистиллированной воды, перемешивали и замораживали при температуре –20°C до начала исследования.

В соответствии с полученными на предварительном этапе исследования данными о Tmax кровь для определения концентрации тиамина и пиридоксина в группе А забирали через 2 часа после утреннего приема мильгаммы исходно на 1; 2; 7; 14; 21 и 42 день лечения. В соответствии с литературными данными о времени достижения максимальной концентрации тиамина и пиридоксина при внутримышечном введении кровь для ее определения в группе C забирали через 20 минут после в/м введения 2 мл 5% раствора тиамина гидрохлорида и 2 мл 5% раствора пиридоксина в те же дни. Определение концентрации тиамина и пиридоксина в плазме и гемо-лизате проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на жидкостном хроматографе фирмы Shimadzu (Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне различных вариантов терапии отмечено значительное клиническое улучшение состояния пациентов, проявившееся уменьшением оценки по субъективной шкале TSS во всех группах: при приеме мильгаммы она снизилась с 8,97±1,64 до 1,88±1,55 баллов (р<0,001) или на 79%; в группе пациентов, получавших инъекции водорастворимых витаминов – с 8,47±1,98 до 2,26±1,96 баллов или на 73,3% (р<0,001); на фоне же плацебо показатель TSS снизился с 8,63±1,72 до 4,50±3,08 (р<0,001) баллов или на 47,8%.

Что касается объективной характеристики клинической картины по шкале NISLL, то ее динамика отмечалась только на фоне лечения мильгаммой и водорастворимыми витаминами группы В в/м: в группе А показатели снизились с 8,95±3,65 до 3,65±2,89 или на 59,2% (р<0,001), а в группе В – с 10,60±4,27 до 9,3±3,27 или на 13,8% (р<0,05).

Еще более наглядно преимущества бенфо-тиаминсодержащего препарата демонстрируют результаты ЭМГ. Эффективность мильгаммыбыла очевидной в отношении любого типа нервов соматической нервной системы. Только в Группе А удалось добиться достоверного возрастания амплитуды М-ответа с 3,09±1,76 до 4,59±1,97 мВ или на 48,8% (р<0,001) и СРВ по двигательным волокнам малоберцового нерва с 42,84±4,96 до 45,90±4,50 м/с или на 7,2% (р<0,05).

Так же, только в группе пациентов, получавших мильгамму, было достигнуто улучшение функционального состояния чувствительных волокон икроножного нерва: возросла амплитуда потенциала действия с 3,06±2,52 до 5,31±4,31 мкВ или на 15,7% (р<0,001) и СРВ с 35,19±15,96 до 40,71±13,51 м/с или на 73,4% (р<0,001).

Улучшение состояния вегетативных нервов при лечении ДПН мильгаммой демонстрируется динамикой показателей ВКСП. Правда, из двух анализировавшихся показателей положительная динамика наблюдалась только по амплитуде, которая возросла с 84,55±59,75 до 165,02±94,40 мкВ или на 95,2% (р<0,001).

Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями нарушения вегетативной иннервации у наблюдаемых нами пациентов являлись: нарушение потоотделения на ногах (гипогидроз стоп), желудочно-кишечные расстройства, ортостатическая артериальная гипо-тензияия, нарушения мочеиспускания. На фоне лечения мильгаммой частота ортостатической гипотензии уменьшилась с 72,5% до 27,5 %, и частота нарушений потоотделения – с 57,5% до 50 %. Со стороны других симптомов вегетативных расстройств динамики отмечено не было. В группах пациентов, получавших плацебо, а также тиамин гидрохлорид 5%–2,0 мл и пиридоксин 5%–2,0 мл, не выявлено существенной динамики в клинических симптомах, характерных для нарушения вегетативной иннервации.