Диагностическая значимость показателей системы гемостаза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

Табакина Т.Е., Подорольская Л.В., Коноплев В.Д.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперансокго Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова Москва, Россия

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) диагностическая и прогностическая значимость эффективности лечения остается все еще актуальной. Система гемостаза, наряду с другими системами имеет патогенетическое значение в развитии патологии почек. Имеются многочисленные данные, указывающие на тесную связь системы гемостаза, фибринолиза и воспаления. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о роли отложений фибрина в почечных клубочках, приводящих к развитию почечной недостаточности. Расщепление фибрина происходит под влиянием плазмина, находящегося в инактивированной форме и активируется стрептокиназой, урокиназой и другими активаторами. Учитывая эту роль у больных с почечной патологией целью исследования было установить диагностическую значимость показателей системы гемостаза при ПМР у детей.

Обследовано 39 больных с ПМР, вторичным пиелонефритом в возрасте от 3 до 14 лет. Преобладали ПМР II-III степени. Эндоскопическая корреляция ПМР проводилась гемостатической губкой (коллаген) или препаратами крови(одногруппная плазма с тромбином). Дети поступали в стадии клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита. Исследовали содержание фибриногена плазмы по методу Bidwell в модификации Г.В. Андреенко, уровень антитромбина-III (АТ-III) по Abiidgaurd, продукты деградации фибриногена (ПДФ) методом Nannimga и Guast, время лизиса эуглобулинового сгустка и тромбоэластограмму. В утренней порции мочи определяли общую фибринолитическую активность (СФА) на стандартных фибриновых пластинах по Astrup, плазминовую активность на прогретых при 850 в течении 30 мин фибриновых пластинах, активность урокиназы по методу Yamamoto.

В плазме больных выявили увеличение концентрации фибриногена, незначительное снижение АТ-III, разнонаправленные изменения фибринолитической активности, содержание ПДФ практически не отличалось от здоровых детей, за исключением 3 больных. Показатели ТЭГ: R, К и Ci - указывали на незначительную гиперкоагуляцию: R - 9,6±0,72 мин при норме 10,25±0,75; К - 5,6±0,12 при норме 5,75±0,45; Ci - 3,26±0,13 при норме 3,14±0,3. СФА мочи колебалась от 0 до 300 мм2; активность активатора, определяемая по разности на прогретой и непрогретой пластинах, от О до 280 мм2, активность урокиназы от 0 до 250 мм2. Учитывая большой разброс показателей фибринолитической активности мочи мы провели изучение полученных нами данных в зависимости от функционального состояния почек. Дети были разделены на 3 группы. 8 детей с первичным ПМР составили 1 группу; 14 детей с ПМР на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря 2 группа; 17 детей с ПМР, обусловленного пороком развития мочевой системы 3 группа. Содержание фибриногена в плазме в мг% у детей 2 и 3 групп было выше (5,25±0,3), чем у детей 1 группы (4,32±0,2) при норме 3,1±0,2. Установлено повышение фибринолитической активности крови у больных 2 и 3 групп (140±30мин) по сравнению с 1 группой (240±15,1); концентрация AT-III снижалось соответственно тяжести заболевания (112±5,3%; 101±8,1%; 92±7,3%). В моче СФА (норма 232±30 мм2) у 1 группы была повышена на 30%, у детей 2 и 3 групп резко снижена от 0 до 100 мм2, урокиназа (при норме 72±14 мм2) от 0 до 48 мм2; плазминовая активность (норма 35±3,1 мм2) от 0 до 25 мм2. У 7 детей третьей группы полностью отсутствовали СФА мочи, урокиназная и плазминовая активность мочи, что говорит о резком торможении фибринолиза и отражает тяжесть состояния почек, что обосновывает включение этих методик в обследование больного.

В процессе лечения достоверно снизилось содержание фибриногена, однако у детей 2 и 3 групп все еще оставалось выше нормы, фибринолитическая активность крови приближалась к показателям у здоровых детей. В моче увеличивалась СФА, активность урокиназы и плазминовая активность. Через 6 месяцев показатели не ухудшались. При более выраженных поражениях у 4 детей в процессе лечения показатели гемостаза не улучшались, что вероятно отражало недостаточную эффективность проводимого лечения. Исследования системы гемостаза, в частности содержание фибриногена и фибринолитической активности крови; фибринолитические показатели мочи важны в комплексном обследовании больных с ПМР для оценки функционального состояния почек и эффективности проводимой терапии.