РОЛЬ ПЕДИАТРА В ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Педиатры во многих случаях играют важную роль в лечении пациентов, у которых диагностированы расстройства питания. Их задача состоит в медицинских и диетических мероприятиях во взаимодействии с персоналом, осуществляющим психотерапевтические мероприятия, чтобы обеспечить психологическую и психиатрическую помощь. Большинство пациентов могут получать своё лечение амбулаторно.
Некоторые педиатры первичного звена могут оказывать помощь амбулаторно, основываясь на своём опыте и интересе, но многие педиатры общей практики предпочитают при лечении пациентов с анорексией и нервной булемией пользоваться консультацией специалистов.35
Большое количество педиатров специализирующихся в области подростковой медицины усовершенствовало свои знания в этом направлении, будучи вовлеченным, в работу многопрофильных групп.23,36. За исключением серьезно пораженных пациентов, большинство детей и подростков, с расстройствами питания могут получать лечение от многопрофильных групп координируемых педиатром или соответствующим субспециалистом с соответствующим уровнем компетентности в области лечения расстройств питания. Педиатры обычно работают совместно с медсестрами, диетологами и специалистами в области душевного здоровья и другими специалистами в которых нуждаются больные.
Как указано в , медицинские осложнения расстройств питания могут затрагивать все органы и системы. Педиатры должны быть осведомлены о множестве осложнений, с которыми они могут столкнуться в амбулаторных условиях. Хотя у большинства пациентов отсутствуют электролитные нарушения, педиатр, должен быть осведомлен о возможности гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза вследствие очищающих процедур (включая применение слабительных и диуретиков) и гипонатриемии или гипернатриемии связанных с регулированием весом. Эндокринные нарушения, включают гипертиреоидизм, гиперкортицизм и гипогонадотропический гипогонадизм в сочетании с аменореей, которые приводят к долговременной остеопении и затем к остеопорозу.37-40
Гастроинтестинальные симптомы вызываются нарушением движений кишечника, злоупотреблением слабительными и повторными кормлениями, которые часты, но редко опасны и могут потребовать симптоматического лечения. Запоры во время повторного кормления часты и должны лечиться изменениями в диете и разъяснениями. Применение слабительных в этой ситуации должно быть ограничено.
Компоненты пищевой реабилитации в амбулаторном лечении пациентов с расстройствами питания представлены в нескольких обзорах.23,24,41-44. В этих обзорах подчеркивается, что диетическая стабилизация необходимая часть лечения нервной булемии, а режим набора веса краеугольный камень лечения нервной анорексии. Введение в рацион мяса и закусок при нервной анорексии осуществляется постепенно. Постепенно калорийность повышается до 2000 - 3000 ккал в день. Темпы набора веса от 0,5 до 2 фунтов неделю. Изменения в порядке приема пищи должны обеспечивать 2-3 разовый прием белка в течение дня. В приеме пищи содержится количество белка, содержащееся в 3 унциях· сыра, цыпленка, мяса или других источников белка. Дневное потребление жира должно быть постепенно увеличено до 30 – 50 граммов в день.
Вес, который является целью лечения должен устанавливаться индивидуально с учетом возраста, роста, фазы полового созревания, веса до болезни и предыдущих темпов роста. У менструировавших девушек, возобновление менструаций является объективным признаком возращения к биологическому здоровью и вес, при котором возобновились менструации, может быть первым ориентиром для определения должного веса. При весе, составляющем около 90% от нормального веса, около 86% пациентов начинают менструировать в течение 6 месяцев.45 для растущего ребенка или подростка, должный вес должен корректироваться с интервалом 3 - 6 месяцев вследствие изменения возраста и веса.
Коррекция поведения часто требуется, чтобы поощрить наиболее ригидных пациентов достичь необходимых показателей калорийности пищи и темпов набора веса. Хотя многие специалисты педиатры, педиатрические медицинские сестры и диетологи могут осуществлять этот аспект помощи одни, обычно требуется содружество медиков и диетологов, особенно у тяжелых пациентов46
Аналогично, педиатр может работать с экспертами в области душевного здоровья для того, чтобы обеспечить необходимую психологическую, социальную и психиатрическую помощь.47-49 Модель, используемая многими междисциплинарными командами, особенно при курации подростков, основана на разделении труда. Клиницисты занимаются в основном проблемами, описанными в предыдущем параграфе, психотерапевты сосредоточены на индивидуальной, семейной и групповой терапии.
Общепринято, что медицинская стабилизация и диетическая реабилитация обеспечивает позитивные сдвиги в кратковременном и средне временном аспекте. Индивидуальная и семейная терапия, особенно важна для долговременного позитивного прогноза у детей младшего возраста и подростков.50-53 Доказано, что коррекция недоедания важна для эффективности психотерапии. Психотропные медикаменты эффективны в лечении булемии и предотвращении рецидивов нервной анорексии у взрослых.54-56 Эти медикаменты так же применяются педиатрами и психиатрами при лечении подростков, если им делегируются такие полномочия.
РОЛЬ ПЕДИАТРА В СТАЦИОНАРЕ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Критерии госпитализации детей и подростков с расстройствами питания разработаны Обществом Подростковой медицины (the Society for Adolescent Medicine)23 (Tаблица 6).
TAБЛИЦА 6
Критерии для госпитализации детей, подростков и молодежи с расстройствами питания
Нервная анорексия
Нервная булемия
Эти критерии в совокупности с теми, которые опубликованы Американской психиатрической ассоциацией[24] гласят, что госпитализация может осуществляться по медицинским и психиатрическим показаниям, при неудачном амбулаторном лечении, для того чтобы достичь медицинского, диетического и психиатрического улучшения. К несчастью, многие страховые компании не руководствуются сходными критериями, что затрудняет для многих детей и подростков страдающих расстройствами питания возможность получить необходимый уровень помощи.57-59
Дети и подростки имеют лучший прогноз в том случае, если они начинают лечиться быстро и активно36),кой подход, не может быть эффективен у взрослых, которые требуют более продолжительного лечения.
Госпитализация обеспечивает адекватный набор веса у детей, обеспечивает медицинскую стабилизацию, безопасные и здоровые навыки питания, улучшает прогноз у детей и подростков.60
Педиатр, привлеченный к лечению госпитализированного ребенка должен быть готов к проведению питания через назогастральный зонд или внутривенно, если потребуется. Некоторые программы используют этот подход часто, а другие применяют более редко. Так как пациенты, которые лечатся в стационаре, гораздо менее упитаны, чем амбулаторные пациенты, чаще встречаются более серьезные осложнения. Они включают возможные метаболические, кардиологические и неврологические осложнения перечисленные .
Особо отметим синдром перекармливания, который встречается у очень истощенных пациентов, которые получают восстановительное питание в очень быстрых темпах.61 Синдром перекорма включает кардиоваскулярные, неврологические и гематологические осложнения, связанные с перемещением фосфатов из экстрацеллюлярной в интрацеллюлярное пространство, которое находится в состоянии дефицита фосфора в результате истощения. Недавние исследования показали, что этот синдром может развиваться в результате орального, парентерального и энтерального питания.62-64.
Для предотвращения синдрома повторного питания необходимо соблюдать медленные темпы восстановительного питания с возможными добавками фосфора у тяжело истощенных детей и подростков.
Дневная программа полустационарного лечения разработана для того, чтобы обеспечить промежуточный уровень помощи для пациентов с расстройствами питания, которые нуждаются в уровне лечения превышающем амбулаторный. В этом случае требуется госпитализация на период более чем 24 часа.65-68. В некоторых случаях, такая программа применяется, чтобы избежать госпитализации, а более часто на переходном этапе от госпитальной до амбулаторной помощи.
Дневная программа лечения включает питание, лечение, групповую терапию и другие действия в течение 4 - 5 дней в неделю с 8 - 9 часов утра до 5-6 вечера.
Другой вид амбулаторного лечения получил название "интенсивная амбулаторная программа» для пациентов, которые получают лечение днем или по вечерам 2 - 4 раза в неделю. Рекомендовано, чтобы в амбулаторную и дневную программу лечения детей и подростков включались педиатрические и развивающие меры, в которых они нуждаются. Педиатр может играть активную роль в разработке объективных, основанных на доказательствах критериях перевода пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой. Дополнительные исследования требуются для того, чтобы прояснить ряду других вопросов, таких как применение парентерального питания, во время повторного кормления, а так же чтобы разработать рекомендации, основанные на доказательствах.
РОЛЬ ПЕДИАТРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ОПЕКЕ
Профилактика расстройств питания может иметь место на практическом и общественном уровне. Педиатры первичного звена могут помочь семьям и детям применять правила должного питания и психологические меры, предупреждающие нездоровый акцент на весе и питании. В дополнение, педиатр должен внедрять стратегию (которая описана ранее) распознавание расстройств питания и должен избегать с виду безобидных установок таких как «ваш вес только немного выше среднего». Такие высказывания могут стимулировать развитие расстройств питания.
На социальном уровне, общепризнанно, что изменения в культурном аспекте отношения к весу и диете необходимы для уменьшения количества детей и подростков с расстройствами питания. Разработаны школьные программы, чтобы соответствовать этим целям. Начальная апробация этих программ позволила достичь определенных успехов в отношении и поведения, но вопрос об их эффективности остаётся. Одномоментные программы, такие как однократное посещение класса, не эффективны и приносят больше вреда, чем пользы.69-74
Должны быть разработаны другие программы и сделаны дополнительные выводы в этой области.75 Определенная работа должна быть проведена со средствами массовой информации, для того, чтобы изменить стандарт веса и диеты, который представляется в телевизионных передачах и фильмах.76 Педиатры могут работать в местных сообществах, на региональном, государственном и национальном уровне, для того чтобы изменить культурные влияния которым подвергаются дети и подростки.
Педиатры могут также помогать поддерживать все защитные усилия, которые направлены на то, чтобы детям и подросткам с нарушениями питания получить необходимую помощи. Длительность госпитализации, адекватный уровень ментальной и должный общий уровень помощи является предметом дискуссии между теми, кто лечит расстройства питания и страховыми компаниями.
Со страховыми компаниями на законодательном и судебном уровне должна быть проведена работа, обеспечивающая адекватное лечение расстройств душевного здоровья, включая расстройства питания.77,78 Группы родителей в содружестве с профессионалами в области душевного здоровья должны возглавить это движение. Этому движению должна помочь поддержка всех педиатров и каждого педиатра в частности.
РЕКОМЕНДАЦИИ
КОМИТЕТ ПО ПОДРОСТКАМ (COMMITTEE ON ADOLESCENCE), 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, Chairperson
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
*Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD
CONSULTANT
*Ellen S. Rome, MD, MPH
LIAISONS
S. Paige Hertweck, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists
Miriam Kaufman, RN, MD
Canadian Paediatric Society
Glen Pearson, MD
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
STAFF
Tammy Piazza Hurley
*Ведущие авторы
ССЫЛКИ
1. Whitaker AH. An epidemiological study of anorectic and bulimic symptoms in adolescent girls: implications for pediatricians. Pediatr Ann. 1992;21:752-759
2. Lucas AR, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: a population-based study. Am J Psychiatry. 1991;148:917-922
3. Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:681-700
4. Dorian BJ, Garfinkel PE. The contributions of epidemiologic studies to the etiology and treatment of the eating disorders. Psychiatry Ann. 1999;29:187-192
5. Troiano RP, Flegal KM, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson CL. Overweight prevalence and trends for children and adolescents: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1963 to 1991. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:1085-1091
6. Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics. 1998;101(suppl):497-504
7. Strauss RS. Self-reported weight status and dieting in a cross-sectional sample of young adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey III. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:741-747
8. Fisher M, Schneider M, Pegler C, Napolitano B. Eating attitudes, health risk behaviors, self-esteem, and anxiety among adolescent females in a suburban high school. J Adolesc Health. 1991;12:377-384
9. Stein D, Meged S, Bar-Hanin T, Blank S, Elizur A, Weizman A. Partial eating disorders in a community sample of female adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1116-1123
10. Patton GC, Carlin JB, Shao Q, et al. Adolescent dieting: healthy weight control or borderline eating disorder? J Child Psychol Psychiatry. 1997;38:299-306
11. Krowchuk DP, Kreiter SR, Woods CR, Sinal SH, DuRant RH. Problem dieting behaviors among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:884-888
12. Field AE, Camargo CA Jr, Taylor CB, et al. Overweight, weight concerns, and bulimic behaviors among girls and boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:754-760
13. Andersen AE. Eating disorders in males. In: Brownell KD, Fairburn CG, eds. Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook. New York, NY: Guilford Press; 1995:177-187
14. Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry. 1997;154:1127-1132
15. Robinson TN, Killen JD, Litt IF, et al. Ethnicity and body dissatisfaction: are Hispanic and Asian girls at increased risk for eating disorders? J Adolesc Health. 1996;19:384-393
16. Crago M, Shisslak CM, Estes LS. Eating disturbances among American minority groups: a review. Int J Eat Disord. 1996;19:239-248
17. Gard MC, Freeman CP. The dismantling of a myth: a review of eating disorders and socioeconomic status. Int J Eat Disord. 1996;20:1-12
18. Pike KM, Walsh BT. Ethnicity and eating disorders: implications for incidence and treatment. Psychopharmacol Bull. 1996;32:265-274
19. Lai KY. Anorexia nervosa in Chinese adolescents—does culture make a difference? J Adolesc. 2000;23:561-568
20. le Grange D, Telch CF, Tibbs J. Eating attitudes and behaviors in 1435 South African Caucasian and non-Caucasian college students. Am J Psychiatry. 1998;155:250-254
21. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB. Eating disorders. N Engl J Med. 1999;340:1092-1098
22. Steiner H, Lock J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37:352-359
23. Fisher M, Golden NH, Katzman DK, et al. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health. 1995;16:420-437
24. American Psychiatric Association, Work Group on Eating Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry. 2000;157(1 suppl):1-39
25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994
26. US Department of Health and Human Services. Mental health and mental disorders. In: Healthy People 2010. Vol II. Washington, DC: US Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 2000. Available at: http://www.health.gov/healthypeople/document/html/volume2/18mental.htm. Accessed September 4, 2002
27. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, et al. CDC Growth Charts: United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2000. Available at: http://www.cdc.gov/growthcharts/. Accessed February 26, 2002
28. Bunnell DW, Shenker IR, Nussbaum MP, et al. Subclinical versus formal eating disorders: differentiating psychological features. Int J Eat Disord. 1990;9:357-362
29. Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, eds. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1996
30. Palla B, Litt IF. Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics. 1988;81:613-623
31. Fisher M. Medical complications of anorexia and bulimia nervosa. Adolesc Med. 1992;3:487-502
32. Rome ES. Eating disorders in adolescents and young adults: what's a primary care clinician to do? Cleveland Clin J Med. 1996;63:387-395
33. Mehler PS, Gray MC, Schulte M. Medical complications of anorexia nervosa. J Womens Health. 1997;6:533-541
34. Nicholls D, Stanhope R. Medical complications of anorexia nervosa in children and young adolescents. Eur Eat Disord Rev. 2000;8:170-180
35. Fisher M, Golden NH, Bergeson R, et al. Update on adolescent health care in pediatric practice. J Adolesc Health. 1996;19:394-400
36. Kreipe RE, Golden NH, Katzman DK, et al. Eating disorders in adolescents. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health. 1995;16:476-479
37. Wong JCH, Lewindon P, Mortimer R, Shepherd R. Bone mineral density in adolescent females with recently diagnosed anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2001;29:11-16
38. Grinspoon S, Thomas E, Pitts S, et al. Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa. Ann Intern Med. 2000;133:790-794
39. Castro J, Lazaro L, Pons F, Halperin I, Toro J. Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:1365-1370
40. Golden NH, Shenker IR. Amenorrhea in anorexia nervosa: etiology and implications. Adolesc Med. 1992;3:503-518
41. Schebendach J, Nussbaum MP. Nutrition management in adolescents with eating disorders. Adolesc Med. 1992;3:541-558
42. Rock CL, Curran-Celentano J. Nutritional disorder of anorexia nervosa: a review. Int J Eat Disord. 1994;15:187-203
43. Rock CL, Curran-Celentano J. Nutritional management of eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:701-713
44. Rome ES, Vazquez IM, Emans SJ. Nutritional problems in adolescence: anorexia nervosa/bulimia nervosa for young athletes. In: Walker WA, Watkins JB, eds. Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 1997:691-704
45. Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J, Solanto MV, Hertz SM, Shenker IR. Resumption of menses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:16-21
46. Kreipe R, Uphoff M. Treatment and outcome of adolescents with anorexia nervosa. Adolesc Med. 1992;3:519-540
47. Yager J. Psychosocial treatments for eating disorders. Psychiatry. 1994;57:153-164
48. Powers PS. Initial assessment and early treatment options for anorexia nervosa and bulimia nervosa. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:639-655
49. Robin AL, Gilroy M, Dennis AB. Treatment of eating disorders in children and adolescents. Clin Psychol Rev. 1998;18:421-446
50. Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:1047-1056
51. Eisler I, Dare C, Russell GF, Szmukler G, le Grange D, Dodge E. Family and individual therapy in anorexia nervosa: a 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:1025-1030
52. North C, Gowers S, Byram V. Family functioning in adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 1995;167:673-678
53. Geist R, Heinmaa M, Stephens D, Davis R, Katzman DK. Comparison of family therapy and family group psychoeducation in adolescents with anorexia nervosa. Can J Psychiatry. 2000;45:173-178
54. Jimerson DC, Wolfe BE, Brotman AW, Metzger ED. Medications in the treatment of eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:739-754
55. Walsh BT, Wilson GT, Loeb KL, et al. Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 1997;154:523-531
56. Strober M, Freeman R, De Antonio M, Lampert C, Diamond J. Does adjunctive fluoxetine influence the post-hospital course of restrictor-type anorexia nervosa? A 24-month prospective, longitudinal follow up and comparison with historical controls. Psychopharmacol Bull. 1997;33:425-431
57. Silber TJ, Delaney D, Samuels J. Anorexia nervosa. Hospitalization on adolescent medicine units and third-party payments. J Adolesc Health. 1989;10:122-125
58. Silber TJ. Eating disorders and health insurance. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148:785-788
59. Sigman G. How has the care of eating disorder patients been altered and upset by payment and insurance issues? Let me count the ways [letter]. J Adolesc Health. 1996;19:317-318
60. Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1995;152:1070-1072
61. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:90-97
62. Birmingham CL, Alothman AF, Goldner EM. Anorexia nervosa: refeeding and hypophosphatemia. Int J Eat Disord. 1996;20:211-213
63. Kohn MR, Golden NH, Shenker IR. Cardiac arrest and delirium: presentations of the refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health. 1998;22:239-243
64. Fisher M, Simpser E, Schneider M. Hypophosphatemia secondary to oral refeeding in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2000;28:181-187
65. Kaye WH, Kaplan AS, Zucker ML. Treating eating-disorder patients in a managed care environment. Contemporary American issues and Canadian response. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:793-810
66. Kaplan AS, Olmstead MP. Partial hospitalization. In: Garner DM, Garfinkel PE, eds. Handbook of Treatment for Eating Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1997:354-360
67. Kaplan AS, Olmstead MP, Molleken L. Day treatment of eating disorders. In: Jimerson D, Kaye WH, eds. Bailliere's Clinical Psychiatry, Eating Disorders. Philadelphia, PA: Bailliere Tindall; 1997:275-289
68. Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV, Bowers WA, Andersen AE. Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1999;156:1697-1702
69. Killen JD, Taylor CB, Hammer LD, et al. An attempt to modify unhealthful eating attitudes and weight regulation practices of young adolescent girls. Int J Eat Disord. 1993;13:369-384
70. Neumark-Sztainer D, Butler R, Palti H. Eating disturbances among adolescent girls: evaluation of a school-based primary prevention program. J Nutr Educ. 1995;27:24-31
71. Neumark-Sztainer D. School-based programs for preventing eating disturbances. J Sch Health. 1996;66:64-71
72. Carter JC, Stewart DA, Dunn VJ, Fairburn CG. Primary prevention of eating disorders: might it do more harm than good? Int J Eat Disord. 1997;22:167-172
73. Martz DM, Bazzini DG. Eating disorder prevention programs may be failing: evaluation of 2 one-shot programs. J Coll Stud Dev. 1999;40:32-42
74. Hartley P. Does health education promote eating disorders? Eur Eat Disord Rev. 1996;4:3-11
75. Story M, Neumark-Sztainer D. Promoting healthy eating and physical activity in adolescents. Adolesc Med. 1999;10:109-123
76. Becker AE, Hamburg P. Culture, the media, and eating disorders. Harv Rev Psychiatry. 1996;4:163-167
77. Andersen AE. Third-party payment for inpatient treatment of anorexia nervosa. Eat Disord Rev. 1997;7:1, 4-5
78. Stein MK. House bill aims to raise eating disorder awareness. Eat Disord Rev. 2000;11:1-2