Дифференциальная диагностика хронического гепатита

Дифференциальный диагноз. При обсуждении новой классификации хронических гепатитов широко дискутировался вопрос о целесообразности включения в рубрику «хронический гепатит», в дополнение к выделенным, еще четырех нозологических форм: первичный билиарный цирроз, первичный склерозируюший холангит, заболевание печени Вильсона-Коновалова, болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени. Это основывалось на том, что перечисленные заболевания протекают хронически, и морфологическое исследование биоптатов при них нередко выявляет признаки, характерные для аутоиммунного гепатита или хронического вирусного гепатита. Вместе с тем главным патоморфологическим «эпицентром» первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита является билиарная система, а не паренхима печени. Болезни же Вильсона-Коновалова и недостаточности альфа-антитрипсина печени хотя и могут давать клиническую картину, сходную с таковой при хроническом гепатите, являются следствием генетических дефектов и проявляются внепеченочными синдромами, что служит аргументом против включения их в рубрику «хронический гепатит», но определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с последним.

Первичный билиарный цирроз – это хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с циррозом. В детском возрасте встречается редко. К ранним признакам заболевания относятся: кожный зуд с желтухой или без нее, боль в правом подреберье, умеренная гепатомегалия. По мере развития заболевания состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает желтуха, появляются сосудистые звездочки, ксантомы, «печеночные» ладони; повышается температура тела; развивается синдром малабсорбции, следствием которого является прогрессирующая потеря массы тела. Резко увеличивается печень, занимающая большую часть живота, из-за чего не всегда удается пальпировать увеличенную селезенку.

Первичный склерозирующий холангит представляет собой хроническое прогрессирующее фиброзирующее воспаление желчных протоков, обычно распространяющееся как на вне-, так и на внутрипеченочную систему желчных протоков, приводящее к билиарному циррозу и печеночной недостаточности. Причина заболевания не известна. По клиническим и лабораторным данным первичный склерозирующий холангит трудно дифференцировать с первичным билиарным циррозом. Решающее значение при постановке диагноза имеет лапароскопия с гистологическим исследованием прицельного биоптата. Для оценки состояния желчных протоков могут быть использованы ультразвуковое и радиоизотопное исследования.

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) – хроническое заболевание печени, вызываемое наследственным, аутосомно-рецессивно обусловленным расстройством метаболизма меди в организме. Заболевание способно прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза или быть ассоциированным с одним из этих состояний. Дефектный ген расположен на длинном плече 13-й хромосомы. Помимо тяжелого поражения печени, часто с исходом в цирроз, отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы в виде отставания в умственном развитии, экстрапирамидных расстройств. Исследование глазного дна с помощью щелевой лампы выявляет у больных на роговице зеленоватое кольцо – симптом роговичного кольца (кольцо Кайзера-Флешнера), которое образуется в результате отложения меди. Кроме того, выявляется снижение уровня сывороточного церулоплазмина и накопление меди в печеночной ткани.

Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени – хроническое заболевание печени, сопряженное или вызываемое наследственно обусловленным расстройством белкового метаболизма. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Заболевание протекает в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного альфа-антитрипсина (ингибитора сывороточной альфа-протеазы). Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями. У детей недостаточность альфа-антитрипсина может быть ассоциирована с бессимптомным недоразвитием (малочисленностью) внутрипеченочных желчных протоков или неонатальным гепатитом с гигантскоклеточной трансформацией. Наряду с поражением печени, как правило, уже с раннего возраста отмечается поражение легких, нередко с развитием эмфиземы. Снижение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови или даже его отсутствие устанавливается путем иммуноэлектрофореза или методом радиальной иммунодиффузии сывороточного белка.

Синдром Жильбера передается по аутосомно-доминан-тному типу, причем заболевание преобладает у юношей. Толчком к началу обычно является перенесенная инфекция, особенно вирусный гепатит, которая манифестирует генетически обусловленный дефект глюкуронилтрансферазной системы печени (недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы). Основным клиническим симптомом является перемежающаяся желтуха, особенно интенсивно выраженная на склерах, усиливающаяся под воздействием стрессовых ситуаций и уменьшающаяся или исчезающая в спокойный период. В ряде случаев выражены признаки интоксикации – вялость, повышенная утомляемость, головная боль, периодически отмечается боль ноющего характера в области правого подреберья. Печень нередко увеличена, однако консистенция ее не изменена. Биохимические исследования выявляют увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина (непрямая фракция) при отсутствии билирубинурии и уробилинурии, нормальным содержанием АлАТ и АсАТ, Щелочной фосфатазы, холестерина, что, наряду с характером печени, позволяет исключить хронический гепатит.

Синдром Криглера - Найяра. Заболевание передается по аутосомнодоминантному типу и обусловлено недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы, в результате чего печень утрачивает способность конъюгировать билирубин. В связи с резким увеличением в крови непрямого билирубина сразу после рождения появляется желтуха, которая быстро прогрессирует вплоть до развития ядерной желтухи с проявлениями поражения центральной нервной системы: судорожными подергиваниями, глазодвигательными нарушениями, гипертермией. Моча остается обычной окраски, кал обесцвечивается; печень и селезенка, как правило, не увеличены, содержание свободной фракции билирубина резко повышено, показатели других функциональных проб обычно не изменены. При гистологическом исследовании печени выявляется небольшое ожирение гепатоцитов и незначительный перипортальный фиброз. Заболевание протекает тяжело и часто приводит к летальному исходу. Прогноз определяется эффективностью профилактики ядерной желтухи и лечения больных (фитотерапия, дезинтоксикационная инфузионная терапия, заменные переливания крови).

Синдром Дабина-Джонсона передается по аутосомно-доминантному типу и обусловлен внутриклеточным холестазом, в основе которого лежит нарушение внутриклеточного транспорта конъюгированного билирубина и экскреции его в желчь. В результате этого билирубин сбрасывается через синусоидальный полюс гепатоцита и поступает в общий кровоток. При этом целостность печеночных клеток не нарушается, но проницаемость клеточных мембран снижена. Ведущим клиническим симптомом является желтуха, периодически отмечаются темное окрашивание мочи и обесцвеченность кала; в некоторых случаях увеличивается печень. В крови обнаруживается повышение содержания прямой фракции билирубина. Желчный пузырь холецистографии не контрастируется. При лапароскопии печень окрашена в темный цвет, что обусловлено накоплением в центре долек пигмента. Прогноз заболевания благоприятный. При нарастании желтухи показана желчегонная терапия.

Синдром Ротора передается по аутосомно-доминантному типу и генетически идентичен синдрому Дабина-Джонсона, однако дефект экскреции билирубина при синдроме Ротора менее значителен. Клинически характеризуется преходящей желтухой, на высоте которой может отмечаться темное окрашивание мочи и обесцвеченность кала. Печень и селезенка обычно не увеличены. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции. В отличие от синдрома Дабина-Джонсона, при синдроме Ротора желчный пузырь при оральной холецистографии контрастируется, а печень содержит лишь небольшое количество пигмента. Прогноз благоприятный.