Дифференциальный диагноз при гиперкальциемии

Необходимо проводить дифференциальный диагноз среди эндокринных заболеваний, связанных с гиперкальциемией:

эндокринные заболевания с избыточной продукцией паратиреотропного гормона (ПТГ):

• первичный гиперпаратиреоз (спорадический и семейный);
• синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) I (Вермера) и МЭН IIА (Сиппла);
• семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
• гиперпаратиреоз с развитием опухолей челюстей;
• семейный изолированный гиперпаратиреоз;

эндокринные заболевания без избыточной продукции ПТГ:

• тиреотоксикоз;
• гипокортицизм;
• синдром Jansen.

Гиперкальциемия, связанная со злокачественными опухолями (ГЗО), встречается у 10% больных с опухолями.

Выделяют:

ГЗО с высоким уровнем ПТГ-подобного белка (ПТГПБ):

• гуморальная ГЗО: плоскоклеточные типы рака (легкие, пищевод, шейка матки, вульва, кожа, голова и шея);
• солидные опухоли со скелетными метастазами: рак молочной железы;
• гемобластозы;

ГЗО с повышением уровня других системных факторов:

• ГЗО с повышением уровня 1,25 (ОН)2D3 (кальцитриолом): у некоторых больных с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами за счет повышенной активности экстраренальной 1a-гидроксилазы;
• ГЗО с повышением уровня цитокинов: цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли-a и лиганд остеопротегерина (RANKL) являются физиологическими регуляторами обмена кости, которые образуются в большом количестве при различных опухолях. Именно с их гиперпродукцией связаны такие симптомы, как анорексия, кахексия и дегидратация;
• эктопический гиперпаратиреоз: состояние связано с эктопической продукцией ПТГ опухолями яичников, легких, щитовидной железы и тимуса;
• множественная миелома: избыточная продукция клетками миеломы остеорезорбирующих факторов.

Гиперкальциемия, связанная с воспалением, может являться следствием:

• гранулем (за счет повышенной активности экстраренальной (макрофагальной) 1a-гидроксилазы при саркоидозе);
• СПИДа по причине прямого остеорезорбирующего действия ВИЧ и цитомегаловируса; кроме того, применение фоскарнета натрия в качестве противовирусного средства также вызывает гиперкальциемию.

Также выделяют заболевания неизвестной этиологии.

Лекарственная гиперкальциемия может быть следствием приема таких ЛС и связанных с ними состояний, как:

• тиазидные диуретики: увеличивают канальцевую реабсорбцию кальция;
• интоксикация витамином D: жирорастворимые метаболиты витамина D ускоряют кишечное всасывание и канальцевую реабсорбцию кальция. Прием с пищей свыше 50 000 МЕ витамина D может вызывать гиперкальциемию. Витамин D, по сравнению с его гидроксилированными аналогами, намного дольше задерживается в организме (недели-месяцы);
• ЛС лития: при длительном приеме лития карбоната в дозах от 900—1500 мг/сут;
• интоксикация витамином А: витамин А в дозе свыше 50 000 МЕ/сут и его аналоги цис-ретиноевая кислота и транс-ретиноевая кислоты, используемые для лечения кожных заболеваний и опухолей, усиливают костную резорбцию;
• эстрогены и антиэстрогены;
• интоксикация алюминием;
• молочно-щелочной синдром (использование большого количества молока и бикарбоната).