Доброкачественный стриктуры и повреждения желчных протоков

_Title Доброкачественный стриктуры и повреждения желчных протоков
_Author
_Keywords

Доброкачественные стриктуры и повреждения желчных протоков являются чаще всего результатом перенесенных воспалительных процессов, как непосредственно в самих желчных путях (холангит), так и в окружающих тканях, а также результатом повреждения протоков при предыдущих операциях – резекции желудка и т.п.

В соответствии с классификацией Э.И.Гальперина (1982) все стриктуры желчных протоков подразделяют следующим образом:
1. По этиологии:
- посттравматические рубцовые стриктуры;
- стриктуры наложенных желчеотводящих анастомозов;
- первичный склерозирующий холангит;
- вторичные воспалительные стриктуры.
2. По уровню поражения протоков:
- высокие стриктуры (стриктуры области бифуркации и участка общего печеночного протока, прилегающего к ней);
- низкие стриктуры.
3. По степени сужения протоков:
- полные стриктуры;
- неполные стриктуры.
4. По протяженности поражения протоков:
- ограниченные стриктуры (до 1 см);
- распространенные стриктуры (1-3 см);
- субтотальные стриктуры (более 3 см);
- тотальное поражение внепеченочных желчных протоков.
5. По клиническому течению:
- с наружным желчным свищом;
- с желтухой;
- с холангитом;
- с печеночной и почечной недостаточностью;
- с билиарным циррозом печени и портальной гипертензией.

Клиническая картина стриктур внепеченочных желчных протоков: частая боль в эпигастральной области, желтуха, кожный зуд. При присоединении холангита наблюдаются: интенсивная боль в эпигастральной области и/или правом подреберье, лихорадка, озноб, желтуха (триада Шарко), тошнота, рвота; в тяжелых случаях – олигурия, почечная недостаточность, сепсис, септический шок.

Диагностика доброкачественных стриктур желчных протоков основывается, прежде всего, на следующих данных:
- анамнез (операции, травмы);
- данные объективного исследования (желтуха, холангит);
- лабораторные данные: повышение уровня ферментов холестаза – щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы, АлАТ, а также билирубина;
- результаты инструментальных методов исследования: УЗИ – дилатация проксимальных отделов желчных протоков; ЭРХГ – стеноз или непроходимость желчных протоков; КТ – выявление возможной компрессии желчных протоков.

Лечение. Для лечения доброкачественных стриктур желчных протоков применяют эндоскопический и хирургический методы. Эндоскопическое лечение заключается в однократной или повторной баллонной дилатации с последующей установкой стента в желчный проток. Лучших результатов удается достичь при установке нескольких стентов. Следует, однако, заметить, что проведение эндоскопического лечения требует от врача опыта и навыков. Дело в том, что при форсированных манипуляциях может произойти разрыв рубцовых тканей, что в свою очередь будет способствовать развитию свищей, кровотечения, перитонита и т.д.
Хирургическое лечение заключается в наложении билиодигестивного анастомоза – терминолатеральная гепатикоеюностомия по Ру. Следует отметить, что хирургический этап лечения целесообразно начинать после стихания воспалительных изменений. В противном случае вероятность возникновения рецидива стриктуры анастомоза достаточно велика. Причем, чем проксимальнее расположена стриктура, тем хуже оказываются результаты лечения. Имеется в виду послеоперационное наблюдение за больным в течение 5-10 лет.
Частота хороших результатов лечения через 5 лет после операции составляет 85-90%, а через 10 лет – 70-75%. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде колеблется от 0 до 8%, частота ранних осложнений от 10 до 30%.