Вы здесь

Гемостатическая терапия наружных кровотечений на догоспитальном этапе

Буклов Т.Б. (Ивантеевка), Дмитриенко И.А. (Пятигорск), Ермаков М.А. (Тула), Землянская Т.Ф. (Буденновск), Иванов О.И. (Ставрополь), Киреев А.Н., к.м.н. Белозерская Г.Г., Жидков Е.А. (Москва).

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Вёрткин А.Л.), лаборатория патологии и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН (зав. лабораторией – профессор, д.м.н. Макаров В.А.). Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи.

Дорожно-транспортные происшествия в 2003 г. стали причиной смерти более чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона (Рошаль Л.М., 2004). Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечно-сосудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями  является скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год (Белозерская Г.Г. и соавт, 2003), в том числе в Москве за последние два года число это число возросло на 15%.

Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморрагического шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи.

По определению кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные.

При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливается со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести кровопотери на три группы (таблица 1):

Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери

Степень кровопотери

Состояние больного

ЧСС,  в 1 мин.

САД, мм рт ст

Диурез, л/сут.

Легкая

Удовлетворительное

80 – 100

>90

>2

Среднетяжелая

Среднетяжелое

<110

>90

<2

Тяжелая

Тяжелое

>110

<90

Олигурия, метаболический ацидоз

Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотечений – легкие и тяжелые.  Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограничиться применением местных гемостатических средств.

Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).

Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на догоспитальном этапе.

Степень кровопотери

Объем кровопотери, мл

Уровень сознания

ЧСС, в 1 мин

Систолическое АД, мм.рт.ст

Легкая

<500

Ясное

<110

>80

Тяжелая

>500

Может быть нарушено

>110

<80

Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопасность. Только соблюдение этих принципов позволит уменьшить риск осложнений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить время госпитализации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной медицинской помощи.

Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком наружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации является применение местных гемостатиков (табл.3).

Табл. 3. Классификация местных гемостатиков*

Группа препаратов

Наименование препаратов

1.

Вазоконстрикторы

Адреналин, питуитрин, вазопрессин

2.

Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза (индукторы адгезии и агрегации тромбоцитов)

Колластат, Колластипт, Колетекс-гем, Пентафарм, Коллапол, Гельфоам, Колгитекс, Хамальган, Спонгиопост, Спонжель, Геласпон, Гемотекс

3.

Препараты, влияющие на плазменное звено гемостаза (на основе естественных факторов свертывающей системы)

Тромбостат, Гипстазин, Топинал, Тромбинар, Тиссукол, фибриновый клей

4.

Ингибиторы фибринолиза

Поликапран, Активтекс АКФ

5.

Комбинированные препараты

Тахокомб, Тромбокол

*Крылов Ю.Ф., Изюмов Е.Г., Гасанов М.Т., 1997, Hemopad Physicians Desk Reference. USA. 1993.

Препарат первой группы – адреналин – находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стоматологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздействием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопотери. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность (Харкевич Д.А., 1993).

Гораздо более мночисленная и разнообразная следующая группа гемостатических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют остановке кровотечения. Коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения (Абоянц Р.К., Истратов А.П. и соавт., 1998).

К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажными предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть переносчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость (Camenzind E., Grosshols J. Am. 1994).

С 1883 года в медицине в качестве кровоостанавливающих средств используются растительные вещества, и в частности, бурые водоросли с активным компонентом - альгиновой кислотой, выделенной Стенфордом. Альгинат адсорбирует примерно в 20 раз больше воды, чем его собственная масса. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка с ней не склеивается, поэтому каждая замена повязки безболезненна и образовавшиеся новые ткани не травмируются. (Савицкая Н.М., Фурманов Ю.А., 1989).  Альгинаты содержат такие препараты как «Сорбосан», «Сорбалгон», «Колгитекс», «Колетекс-гем».

Большая группа препаратов на базе естественных факторов свертывающей системы включает гемостатики на основе тромбина (Тромбостат, Топинал, Тромбинар) и фибрина (фибриновый клей, Тиссель, Тиссукол). Еще в 1916 г. Harvey применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из паренхиматозных органов. В настоящее время используются преимущественно клеевые композиции на основе фибрина. К несомненным преимуществам препаратов на основе тромбина относятся отличные гемостатические свойства, они хорошо стерилизуются, полностью рассасываются в тканях организма, а к недостаткам – дорогое их производство, нередкое развитие анафилактических реакций, относительно небольшой срок хранения, что ограничивает более широкое их применение. Фибриновые клеи состоят из двух частей, которые необходимо смешивать перед употреблением, что не совсем удобно и существенно ограничивает их использование на скорой медицинской помощи.

Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только препараты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилонаминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Активтекс АКФ, содержащая эпсилонаминокапроновую кислоту и фурагин, представляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарственным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойствам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, однако, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемостатическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав феракрилом (Максимова К.Л., 2002).

Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препаратами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические препараты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированного препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из коллагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами.

При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парентеральное введение препаратов (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., 2001).

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов – гемотекс, активтекс АКФ и активтекс Фгем производства отечественного предприятия «Альтекс плюс» в рамках первого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на станциях СМП 6 городов России – Ставрополь, Пятигорск, Ивантеевка, Железнодорожный, Тула и Буденновск.

Салфетка гемотекс содержит в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, такие как глюконат и лактат железа. В основе гемостатического действия ионов двухвалентного железа лежат его вяжущие свойства, обеспечивающие частичную коагуляцию белков, экссудата, а также местное сужение сосудов. Это приводит к сокращению объема крови на пораженном участке и тем самым дает возможность находящимся в кровообращении тромбоцитам направиться к пораженным коллагеновым зонам. Это способствует усилению агрегационной способности тромбоцитов и образованию рыхлого первичного тромба. Гемотекс состоит из двух слоев – первого - гемостатического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с иммобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго – адсорбирующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного полотна (Белозерская Г.Г., 2003).

В исследовании приняли участие 258 человек, в том числе 189 мужчин и 69 женщин в возрасте от 14 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 39.9+18.2 лет.

Критериями включения в исследование были наличие наружных кровотечений и возраст более 14 лет.

Критериями исключения явились необходимость множественного введения лекарственных средств, применение самим пациентом препаратов, влияющих на функцию гемостаза, непереносимость компонентов перевязочных средств.

Всех пациентов мы разделили на 2 группы.

В I группу вошли 18 пострадавших с тяжелыми наружными кровотечениями с кровопотерей более 500 мл и нарушением гемодинамики (ЧСС более 110 в 1 минуту, САД менее 80 мм.рт.ст.). В соответствии с используемой терапией мы выделили 3 подгруппы - А, Б, В.

Пациенты IА подгруппы получали гемотекс, IБ – активтекс АКФ, IВ – активтекс Фгем.

Кроме того, все пострадавшие I группы получали внутривенно капельно физиологический раствор хлорида натрия, и трем пациентам дополнительно вводился внутримышечно дицинон.

Пациенты всех трех подгрупп не различались по полу, возрасту и объему кровопотери (табл. 5).

Табл. 5. Характеристика пациентов I группы.

Подгруппа

Ср. возраст, лет

Пол

Средний объем кровопотери, мл

Мужчины

Женщины

33.3+14.6

12 (92%)

1 (8%)

1053.8+442.7

35.7+16.0

2 (67%)

1 (33%)

900.0+173.2

34.5+3.5

2 (100%)

0 (0%)

1750.0+353.6

Н – различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%), и ножевые ранения (6,33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%), производственной травмы (3,17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.

Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения – 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.

Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.

Табл. 6. Эффективость гемостатической терапии тяжелых кровотечений.

Группа пациентов

Время кровотечения, мин, н

Кровотечение остановлено

Кровотечение продолжается

Количество больных

Доля %

Количество больных

Доля %

I А

2.2+1.1

13

100

0

0

I Б

5.5+0.7

2

66

1

33

I В

 

0

0

2

100

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

II группу составили 240 пациентов с легкими наружными кровотечениями без нарушения гемодинамики (ЧСС менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.) и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп:

  • II А – применялся только гемотекс;
  • II Б – применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)
  • II В – применялся только активтекс АКФ
  • II Г – применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)
  • II Д – применялся только активтекс Фгем
  • II Е – применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)

Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему кровопотери (табл. 7).

Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.

Подгруппа

Средний возраст, лет

Пол

Средний объем кровопотери, мл

Мужчины

Женщины

II А

38.0+15.2

88 (78%)

25 (22%)

200.3+142.7

II Б

48.7+17.8

8 (62%)

3 (38%)

150.0+117.8

II В

39.6+20.8

36 (66%)

19 (34%)

150.9+134.4

II Г

50.8+19.5

8 (73%)

3 (72%)

133.6+97.2

II Д

36.6+18.2

28 (80%)

7 (20%)

103.2+119.2

II Е

58.7+20.4

5 (36%)            

9 (64%)

225.7+254.9

Н – различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), бытовых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носовыми кровотечениями (11, 4.6%).

При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наружных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффективной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.

Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ускорению остановке кровотечения, но и статистически высокодостоверно приводило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).

Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).

Подгруппа

Время кровотечения, мин

Р1

А – Б

Р2

А – В

Р3

В – Г

Р4

В – Д

Р5

Д – Е

II А

2.5+2.6

<0.0001

<0.0001

>0.05

<0.01 (p=0.007)

>0.05

II Б

6.0+2.5

II В

7.7+6.5

II Г

10.1+5.5

II Д

11.3+6.9

II Е

14.6+6.0

  • Р1 - статистические различия между IIА и IIБ группами
  • Р2 - статистические различия между IIА и IIВ группами
  • Р3 - статистические различия между IIВ и IIГ группами
  • Р4 - статистические различия между IIВ и IIД группами
  • Р5 - статистические различия между IIД и IIЕ группами

Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало определенного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие – увеличению времени кровотечения.

Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дициноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфетками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значимых отличий между подгруппами (табл. 9).

Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (доля пациентов с остановленным кровотечением).

Подгруппа

Кровотечение остановлено

Кровотечение продолжается

 

Количество больных

Доля, %

Количество больных

Доля, %

II Ан

111

98.2

2

1.8

II Бн

10

90.9

1

9.1

II Вн

54

98.2

1

1.8

II Гн

10

90.2

1

9.1

II Дн

33

91.2

3

8.8

II Ен

10

71.4

4

28.6

Н - различия между группами статистически незначимы (р>0.05).

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

  1. Из трех изученных препаратов на догоспитальном этапе салфетка гемотекс обладает наиболее выраженными гемостатическими свойствами и может применяться при легких и тяжелых капиллярных, паренхиматозных и смешанных наружных кровотечениях.
  2. Салфетки активтекс Фгем проявляют менее выраженные кровоостанавливающие свойства, малоэффективны при тяжелых наружных кровотечениях, а при легких – достаточно надежно останавливают кровотечение. Однако, время кровотечения при их применении значимо выше, по сравнению с терапией препаратом гемотекс.
  3. Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений викасола, дицинона, раствора хлорида кальция следует признать нерациональным, так, как такая комбинированная терапия лишь приводит к увеличению времени кровотечения и отсрочке госпитализации.
  4. Местное использование препаратов гемотекса и активтекса при легких наружных кровотечений и комбинация их с парентеральным введением физиологического раствора хлорида натрия при тяжелой кровопотере являются безопасными способами гемостатической терапии.