Хирургическая тактика при наружных и внутренных желчных свищах

Свищи внепеченочных желчных протоков представляют собой патологические или искусственно созданные каналы (ходы), через которые желчь выделяется наружу или поступает в соседние полые органы. В зависимости от того, куда оттекает желчь, свищи внепеченочных желчных протоков делят на наружные и внутренние.

Наружные желчные свищи – тяжелое болезненное состояние, приводящее к нарушению водно-электролитного баланса, инфицированию желчевыводящих путей, ахо-лическим кровотечениям и истощению больного.

По происхождению наружные желчные свищи подразделяют на спонтанные, посттравматические (полученные в результате травмы живота) и послеоперационные, в т.ч. искусственные хирургические, созданные преднамеренно или возникшие в результате хирургической ошибки. Наружные желчные свищи могут быть губовидными и трубчатыми, полными и неполными, постоянными и рецидивирующими.

В настоящее время спонтанные наружные желчные свищи практически нe встречаются и представляют лишь исторический интерес. Их возникновение связывают с воспалительным процессом в желчном пузыре или внепеченочных желчных протоках на почве желчнокаменной болезни. Значительно реже они образуются в связи с опухолевым процессом.

У определенной части больных с острым холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска на первом этапе лечения с целью декомпрессии желчного пузыря выполняют холецистостомию (ЧЧМХС, ЛХС, ОХС), что хотя бы на время позволяет избежать достаточно травматичной экстренной холецистэктомии и спасти жизнь больному. В дальнейшем, когда воспалительный процесс регрессирует, и состояние больных улучшается, можно решать вопрос о возможности и целесообразности второго этапа лечения – выполнения радикальной операции. Оптимальным сроком для ее выполнения (предпочтительнее ЛХЭ) считаем 7-9 сутки после ЧЧМХС.

В случаях, когда риск радикальной операции из-за тяжелой соматической патологии остается высоким, дренаж из желчного пузыря удаляют и больных переводят для лечения сопутствующих заболеваний в профильные отделения. Важным вопросом в таких случаях является исключение холедохолитиаза и стриктур большого дуоденального сосочка, сонографическое подтверждение регресса воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. При беспрепятственном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку раневой канал после удаления холецистостомы самостоятельно закрывается в течение 1-2 суток. При сонографических признаках дилатации гепатикохоледоха показано выполнение эндоскопических хирургических транспапиллярных вмешательств.

У больных, оперированных по поводу холедохолитиаза, гнойного холангита хирургические вмешательства на гепатикохоледохе, как правило, завершают наружным дренированием желчных протоков, целью которого является лечение холангита, профилактика несостоятельности швов и т.д. В этих случаях дренирование протоков осуществляется временно, и после выполнения поставленной задачи дренажи обычно удаляют. Как и в предыдущем случае, если проходимость желчных протоков не нарушена и желчь свободно оттекает в двенадцатиперстную кишку, после удаления дренажа наружное желчеистечение не наблюдается. Однако при длительно сохраняющемся наружном выделении желчи следует думать о том, что свищ поддерживается резидуальным камнем, папиллостенозом, повреждением внепеченочных желчных протоков или другим патологическим процессом.