Клиническая патофизиология эндотоксикоза у детей

_Title Клиническая патофизиология эндотоксикоза у детей
_Author
_Keywords

   В острой фазе эндотоксикоза в результате развития гиповолемии, обусловленной экстравазальным выходом плазмы, и связанной с этим катехоламинемией в организме поддерживается перфузия преимущественно так называемых "приоритарных" органов -сердца, легких и мозга за счет снижения кровоснабжения ("обкрадывания") других ("неприоритарных") органов.

   Одним из первых "неприоритарных" органов страдает желудочно-кишечный тракт. За счет высокой плотности альфа-1 -рецепторов кишечник относится к наиболее реакто-генным и чувствительным к адреналемии органам. В состоянии острой недостаточности кровообращения наступает обусловленное ишемией повреждение слизистой оболочки кишечника, и за счет этого, повышенный переход бактериальных клеток и их токсинов в воротный кровоток и в лимфатическую систему - феномен "транслокации". В норме бактерии и их токсины попадают с током крови в воротную вену и далее в печень, где постоянно уничтожаются макрофагами (купферовскими клетками). Однако, организм ребенка не всегда может предотвратить системное распространение микроорганизмов и их токсинов из просвета ЖКТ.

   Реперфузия желудочно-кишечного тракта может приводить к повреждению слизистой оболочки. При реперфузии образуются дополнительные кислородные радикалы (О2, Н2О2, ОН, НО ), которые также повреждают слизистую оболочку кишечника и тем самым усиливают постоянное поступление микроорганизмов и их токсинов в кровь воротной вены и лимфосистему кишечника. Если бактерии фагоцитируются печеночными макрофагами полностью, то несмотря на отрицательный результат посевов крови ( отсутствие бактериемии), у детей развивается полиорганная недостаточность вследствии медиа-тоза. Эти процессы могут усиливаться при развитии печеночной недостаточности. При повреждении сосудов легких формируется легочная недостаточность, в литературе обозначаемый как респираторный дистресс-синдром (Respiratorien Distress.eindrom, RDS). После агрессивного воздействия, сопровождающегося абсолютной или относительной ги-поволемией, в канальцах почек часто наблюдаются обусловленные гипоксией некрозы, которые многие авторы считают причиной развития острой почечной недостаточности (ОПН, Akute Renal Failure-ARF ).

   Наиболее тяжело протекают сочетанные поражения печени и почек - так называемый гепато-ренальный синдром. В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что поражение ЦНС у детей является главенствующим в клинической картине эндотоксикоза и регистрируется у большей части ( до 90%) пациентов с благоприятным и практически у всех больных с летальным исходом эндотоксикоза.
Сложный процесс накопления различных вазоактивных веществ, патологических продуктов распада, метаболизма и бактериальных токсинов в крови в настоящее время трактуется как эндотоксемия Современные данные указывают на то, что метаболические расстройства при критических состояниях, а особенно при сепсисе, сопровождаются поступлением в системный кровоток токсических белковых среднемолекулярных веществ. Последние рядом авторов обьединяются под разными названиями: " молекулы средней массы" (МСМ), "фракции средних молекул" ( ФСМ ), "среднемолекулярные оли-гопептиды" ("СМОП"). Большая часть этих веществ имеет молекулярную массу 500 -10000 D, однако наибольшей токсичностью обладают вещества с ММ 1000 - 5000 D. Есть мнение, что эти вещества некоторыми участками своих молекул имитируют структуру многих субье-диниц нейромедиаторов, гормонов, ферментов и других веществ, чем и обуславливает их выраженную биологическую активность. Повышение уровня ФСМ в биологических жидкостях при критических состояниях, сопровождающихся печеночно-почечнои, дыхательной недостаточностью, при перитоните, и других тяжелых гнойно-септических заболеваниях указывает на универсальный характер этого показателя эндотоксемии.

   Микроциркуляторные перфузионные нарушения, ведущие к недостатку снабжения кислородом организма и сопровождаются явлениями эндотоксемии, нарушениям функций практически всех органов органов и систем дают возможность трактовать такой феномен как - синдром полиорганной недостаточности - СПОН (multiple organ failure
- MOF по терминологии зарубежных авторов). По мнению многих исследователей, СПОН
- это недостаточность двух и более органов, сопровождающее эндотоксикоз.

   Таким образом, данные литературы указывают, что ведущим механизмом развития тяжелого состояния при различных критических состояниях является сложная по природе эндогенная интоксикация, на начальных этапах которого альтернация (повреждение) тканей сопровождается последующим усилением тканевого катаболизма, развитием недостаточности в системе гемоциркуляции и кислородного баланса, накоплением в циркулирующей крови массы патологических продуктов различных видов обмена и токсинов патогенной микрофлоры . Нарастание содержания этих патологических веществ в крови выше нормативного содержания (токсемия ) на фоне недостаточности естественных механизмов дезинтоксикации ( печень, почки) приводит к поражению других органов и систем (полиорганной недостаточность) а в конечном итоге, к гибели организма. Следует отметить, что механизмы поражений жизненно важных органов и систем, в частности головного мозга, при критических состояниях у детей, очень скудно освещены в литературе. Эта проблема требует своего разрешения.

   С нашей точки зрения, этот широко применяющийся термин "СПОН" не совсем полно отражает существо проблемы, и на данный момент времени является, несомненно, условным. С одной стороны, не только отдельные органы обеспечивают многие жизненно-важные функции и выживаемость организма. Возможно, "органный" подход к трактовке темы эндотоксикоза являлся на каком-то этапе развития интенсивней терапии прогрессивным и давал соответствующие результаты. С другой стороны, неудовлетворенность результатами интенсивной терапии эндотоксикоза на современном этапе развития детской анестезиологии и интенсивной терапии диктует необходимость,искать и разрабатывать новые подходы к решению проблемы эндотоксикоза, в том числе и на уровне "системного" подхода.

   В кому же, термин "недостаточность" отражает только одну степень функционального нарушения того или иного органа, при которой работающий орган полностью не обеспечивает ( недостаточно обеспечивает) свою физиологическую функцию и требует интенсивной поддержки (кардиотропная, респираторная поддержка и т.д.). Этому нарушению может предшествовать "дисфункция" органа (временные отклонения от нормальной функции, требующие мониторинга и симптоматической терапии для профилактики дальнейшего ухудшения функции органа) и которая может перейти в крайнюю степень нарушения функции органа - "несостоятельность" ( полное отсутствие функции органа, требующее его замены - ИВЛ, гемодиализ и т.д.). Несмотря на дискуссионный характер указанной терминологии и ее клинической интерпретации, многие устоявшиеся положения еще долго могут служить основными клинико-терминологическими компонентами данной проблемы, хотя и требуют своего дальнейшего изучения и уточнения.