_Title Клинические признаки и симптомы при нейропатической инфицированной форме диабетической стопы
_Author
_Keywords
Жалобы и анамнез
При нейропатической инфицированной форме диабетической стопы наиболее характерны ощущения онемения, «ползания мурашек» на нижних конечностях, судороги, особенно в икроножных мышцах. Больные отмечают утрату тактильной, температурной чувствительности. В анамнезе также отмечаются многократно рецидивирующие язвы.
В отдельных случаях доминирующим признаком в клинической картине нейропатической стопы является боль (болевая форма нейропатии). Она может быть различного характера: как острой — «режущей», «разрывающей», так и тупой — «ноющей». Боль часто приступообразная и, как правило, сопровождается парестезиями — «покалывание булавкой», «жжение».
У больных с ишемической формой диабетической стопы в анамнезе курение, ИБС (ИМ), АГ, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Преобладают жалобы на похолодание нижних конечностей, чувство онемения, при ходьбе — боли в ногах, повышенная утомляемость. На первом плане симптомы перемежающей хромоты. В более тяжелых случаях отмечаются боли в состоянии покоя, формирование язвенно-некротических поражений стоп. Наличие сопутствующей диабетической нейропатии снижает болевую чувствительность пациентов, и клиническая картина болей в покое не всегда отчетлива. Таким образом, ранние признаки критической ишемии могут отсутствовать, поэтому первичное обращение пациентов может быть обусловлено наличием язвенно-некротических поражений и неэффективностью их длительного консервативного лечения.
Физическое обследование
У больных с нейропатической инфицированной формой диабетической стопы кожа стопы сухая, часто возникает ее растрескивание, что служит основой для формирования язв. Присоединение инфекции на фоне имеющихся деформаций стопы, микротравм или трофических язв на опорной или часто травмируемой поверхности является типичной чертой невропатической инфицированной формы диабетической стопы. Невропатическая инфицированная стопа теплая, краснеющая, отечная. Пульс на периферических артериях конечности сохранен. На подошве в типичных местах имеются мозоли, потертости, кровоизлияния, язвы. При значительном отеке пульс на стопе пальпаторно ослаблен или отсутствует, однако признаков ишемии нет, при этом пульс на контрлатеральной конечности сохранен.
У больных с ишемической формой диабетической стопы некротические поражения часто появляются самостоятельно, без видимых местных причин, по типу сухого некроза. В отличие от нейропатических язв, при ишемическом язвенном дефекте отсутствует мозолистый ободок. Язвы при этом часто болезненны, хотя весь болевой симптомокомплекс может варьировать в зависимости от степени полинейропатии. Наиболее характерными зонами для формирования ишемических язв служат зоны 1-го пальца стопы, ее медиальная поверхность в проекции головки 1-й плюсневой кости, латеральная поверхность 5-й плюсневой кости и пяточная область. Прогрессирование выраженности ишемии с формированием некротических язв стопы указывает на ее тяжелое ишемическое поражение со все более возрастающими шансами утраты стопы в ближайшие 3—6 месяцев.
При клиническом осмотре больного с ишемической диабетической стопой обращают внимание на дистрофические изменения кожи дистальных отделов конечности. Отмечается выпадение волос, признаки гиперкератоза и гиперкератические разрастания ногтевых пластинок, изменение окраски кожных покровов (бледность, цианоз). При пальпации наблюдается снижение температуры кожных покровов пораженной конечности по отношению к непораженной, отсутствие пульса на периферических артериях. Ишемические язвы, существующие длительное время без признаков заживления, имеют некротические изменения. Таким образом, в клинике данной формы ведущим процессом является нарушение магистрального артериального кровотока.