Клинические рекомендации при депрессии

_Title Клинические рекомендации при депрессии
_Author
_Keywords

 Ургентные терапевтические мероприятия проводятся трем категориям больных:
• после совершенной суицидальной попытки;
• депрессивные больные с суицидальным поведением;
• пациенты с другой психической патологией и высоким риском суицида.
 Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно-важных функций и скрининга ЛС в моче. 

  Существуют ключевые вопросы, которые необходимо в первую очередь выяснить у больного:
• Наличие ведущего стрессового фактора. Когда и почему суицидальные мысли стали определять поведение больного?
• Почему именно сейчас? Были ли аналогичные ситуации в прошлом, и как пациент с ними справлялся?
• Были ли суицидальные попытки в прошлом? Если да — то насколько они были тяжелы?
• Планируется ли совершение суицида (повторение суицидальных попыток)?

 Первоочередным терапевтическим мероприятием является оценка уровня риска суицида (оценка индивидуальных факторов риска и превенции) и разработка плана по его минимизации. Успех психотерапии, кризисной интервенции обеспечит раннее выявление индивидуальных факторов, способных предупредить повторные попытки.

 Независимо от характера депрессии необходимо принятие срочных мер предупреждения суицида. За больным должен быть установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в ранние утренние часы!). Пациент должен находиться на расстоянии от окон и дверей, из комнаты надо изъять все предметы, которые могут служить орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию.

 Применение антидепрессантов (тимоаналептиков) у пациентов с высоким суицидальным риском нужно проводить под тщательным врачебным контролем и соблюдать некоторые общие правила:
• требуется безусловная госпитализация больного и проведение лечения в условиях стационара;
• пациенту следует выдавать лекарства только на один прием и следить за их приемом;
• необходимо избегать применения стимулирующих антидепрессантов и всегда нужно помнить, что активирующий эффект наступает несколько раньше тимоаналептического. Это может привести к усилению тревоги и актуализации суицидальных тенденций. Поэтому важно тщательно наблюдать за динамикой состояния в процессе терапии и при появлении первых признаков психомоторной активации или ажитации присоединять транквилизаторы или небольшие дозы седативных нейролептиков. В последние годы было показано более быстрое и эффективное подавление суицидальных мыслей и поведения при применении антидепрессантов нового поколения (пароксетин, сертралин, миртазапин);

• после редукции основной депрессивной симптоматики тимоаналептическую терапию следует продолжать еще в течение нескольких месяцев и со всей серьезностью рассмотреть вопрос о возможности проведения длительной профилактической терапии;
• на всех этапах тимоаналептической терапии суицидальный больной в первую очередь нуждается в адекватной психотерапевтической поддержке.

 В тяжелых случаях среди антидепрессантов наиболее эффективны имипрамин, кломипрамин или амитриптилин в дозах 100—150 мг/сут внутрь или лучше в/м. Имипрамин, при приеме внутрь, кроме антидепрессивного, оказывает стимулирующее действие, его лучше назначать при депрессиях, сопровождающихся выраженной заторможенностью. Амитриптилин, благодаря своему седативному эффекту, более показан при тревожных и ажитированных депрессиях. В целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, т.к. вызываемая им заторможенность препятствует осуществлению самоубийства. Эти ЛС обладают выраженным холинолитическим и адренолитическим эффектами, поэтому в последние годы все чаще используются антидепрессанты нового поколения, не вызывающие серьезных побочных явлений: пароксетин — 20—40 мг/сут, сертралин —100—150 мг/сут, миртазапин — 30—45 мг/сут.

 При выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации антидепрессанты можно комбинировать с атипичными антипсихотиками (клозапин до 100—200 мг/сут, кветиапин — до 300—500 мг/сут) или традиционными нейролептиками седативного действия (левомепромазин — 100— 200 мг/сут внутрь или парентерально или хлорпротиксен — 100—200 мг внутрь), а также транквилизаторами (алпразолам —2—4 мг/сут, клоназепам 1—2 мг/сут, феназепам — 1—3 мг/сут или лоразепам —2—4 мг/сут). 

 Указанные ЛС эффективны при всех видах депрессий, однако при психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять более низкие дозы трициклических антидепрессантов: пароксетин — 20 мг/сут, сертралин — 100 мг/сут, миртазапин — 30 мг/сут, а также тианептин в дозах 12,5—37,5 мг/сут в сочетании с транквилизаторами: диазепам — 15 —30 мг/сут внутрь или в/м, алпразолам — 2—4 мг/сут, оксазепам — 30—50 мг/сут, медазепам — 20—30 мг/сут, феназепам — 3—5 мг/сут. При упорной бессоннице — нитразепам по 5—10 мг на ночь, зопиклон по 7,5 мг или золпидем по 5—10 мг.