Консервативная терапия острого пакнреатита

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1. Создание органу функционального покоя.

2. Ликвидация боли.

3. Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

4. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза.

5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы.

6. Антибактериальная терапия.

7. Подавление желудочной секреции.

8. Иммуномодуляция.

9. Купирование явлений эндогенной интоксикации.

10. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

11. Гистопротекция.

1. Создание органу функционального покоя: в первые 3-4 суток назначаются постельный режим, голод, щелочное питье, при тяжелом остром панкреатите – зондирование и аспирация желудочного содержимого. В дальнейшем – лечебное питание (стол № 5 – при не тяжёлом остром панкреатите) или энтеральная путриционная поддержка (при тяжёлом остром панкреатите).

2. Ликвидация боли:

-. Бускопан по 1-2 мл (20-40 мг) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Баралгин по 5-10 мл (2,5-5 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Кетонал по 2 мл (0,1 г) 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Спазган по 5 мл (2,5 г) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

- У больных с тяжелым панкреатитом целесообразно применение продленной эпи-дуральной анестезии.

3. Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей:

- Платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Папаверина гидрохлорид по 1-2 мл (20-40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Но-шпа по 2-4 мл (40-80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Дюспаталин по 1 табл. (135мг) 3 раза в сутки или по 1 капс. (200 мг) 2 раза в сутки.

- Дицетел по 1 табл. (50 мг) до 4 раз в сутки per os.

4. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.) Инфузионная терапия осуществляется из расчета 25-40 мл/кг массы тела больного. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4. При необходимости применяют форсированный диурез.

При нетяжелом течении панкреатита примерный объем инфузионной терапии обычно составляет 1200-1500 мл в сутки. При тяжелом течении острого панкреатита критериями адекватности инфузионной терапии являются:

- систолическое АД – более 100 мм рт. ст.,

- среднее АД – более-85 ммрт. ст.,

- ЦВД – 5-12 см водн. ст.,

- почасовый диурез – более 50 мл в час.

5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы обеспечивается использованием антиметаболитов (5-фторурацил) в дозе 10 мкг/кг массы тела больного однократно, реже двукратно. Наряду с этим целесообразно применение Сандостатина (Октрестатина) – 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 – 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01 % р-ра -100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузий 50-25 мкг/ч).

Больным с тяжелым течением острого панкреатита показано применение блокато-ров кальциевых каналов (селективных – Дицетела; неселективных – Верапамила по 2,0 мл в/в 2 раза в сутки в течение 5-7 дней или Изоптина, или Нифидипина). Последние снижают синтез панкреозимина, в результате чего снижается продукция ферментов поджелудочной железы. Их тормозящее влияние на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы меньше, чем у Н-2 -блокаторов, однако они регулируют эзо-фагогастродуоденальную моторику и снижают тонус сфинктера Одди.

6. Антибактериальная терапия. У больных с нетяжелым острым панкреатитом для профилактики гнойно-септических осложнений возможно применение цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола:

- Медоцеф, Цефобид (цефоперазон) – 1г в/в через 12ч + Мератин (орнидазол) -0,5г в/в через 12 ч;

- Фортум (цефтазидим) – 1-2г в/в через 8-12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5г в/в через 12 ч;

- Медаксон, Роцефин, Терцеф (цефтриаксон) – 1-2г в/в через 8-12ч + Мератин (орнидазол) – 0,5г в/в через 12ч;

или фторхинолонов в сочетании с производными нитроимидазола:

- Ципробай (ципрофлоксацин) – 200-400 мг в/в через 12ч + Мератин (орнидазол) – 0,5г в/в через 12ч;

- Таривид (офлоксацин) – 400 мг/сутки в/в + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12ч.

- Таваник (левофлоксацин) – 0,5 г через 12ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч.

У больных с тяжелым острым панкреатитом предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим наилучшей способностью селективно проникать в ткань поджелудочной железы:

7. Подавление желудочной секреции. У всех больных с острым панкреатитом обязательным компонентом лечения является назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию:

8. Иммунокоррекция. варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока – заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

- при стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции – антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, НПВС – мовалис, эфферентные процедуры);

- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов/100%) – цитокиновая терапия Ронколейкином в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

9. Купирование явлений эндогенной интоксикации. С этой целью применяют гиперволемическую гемодилюцию в сочетании с методикой форсированного диуреза, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, лимфосорбцию), экстракорпоральные методы гемокоррекции (ультрафиолетовое облучение крови, непрямого электрохимического окисления крови), наружную лимфорею путем наружного дренирования грудного лимфатического протока, а также энтеросорбцию (белосорб, энтеросгель и др.).

10. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия. С этой целью применяются Эссенциале (5,0 мл в/в через 12 ч), Аскорбиновая кислота (10-20 мл/сут в/в), витамин «Е» (2,0 мл в/м через 8-12ч), Рибоксин (10-20 мл/сут в/в), Липоевая кислота (2,0 мл в/м через 8-12 ч).

11. Гистопротскция – антиферментная терапия (Контрикал – не менее 50 тыс. ед., Гордокс – не менее 500 тыс. ед. в/в). Применение этих препаратов наиболее эффективно в первые 5 суток заболевания.