Квадриединый подход к медицинской реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда

_Title Квадриединый подход к медицинской реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда
_Author
_Keywords

Антюфьев В. Ф., Аретинский В. Б.
Областная специализированная больница восстановительного лечения
«Озеро Чусовское», г. Екатеринбург, Россия.

   Единство мышления  терапевта- кардиолога и кардиохирурга,  определение  единой тактики лечения больных после операции - необходимое условие для эффективного восстановления  здоровья пациентов.При отсутствии адекватного послеоперационного и последующего восстановительного лечения это  приводит к тому, что большинство  пациентов трудоспособного возраста, перенесших КШ, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду. В связи с этим, раннее «долечивание» больных, перенесших операцию КШ, на специализированном стациионарном этапе - важная медицинская и социальная проблема. Стремление к быстрому и полноценному восстановлению функционального состояния больного после операции КШ – стиль восстановительной медицины.

      Не проведенное или неверно проведенное восстановительное лечение этой категории пациентов наносит ущерб их здоровью, обесценивает громадный труд кардиохирургической службы, а также причиняет экономический ущерб,  как  государству, так и  конкретному человеку.
        Восстановительное лечение этой категории больных должно быть достаточно  интенсивным. На этап специализированной стационарной медицинской реабилитации – этап «долечивания», больные должны «переводиться», для продолжения активного восстановительного лечения, непосредственно из хирургических клиник, через 7 -14 дней, после операции.

       Для эффективного восстановительного лечения таких больных необходимы высоко оснащенные клиники и отделения, где имеются все возможности для медицинской реабилитации и вторичной профилактики с применением современных технологий, и в то же время обеспечено «сопровождение» лечения службой интенсивной терапии и реанимации.
     Таким образом,  очевидна актуальность совершенствования системы специализированной интенсивной медицинской реабилитации больного после хирургической реваскуляризации миокарда в виде  комплекса медицинских действий и мероприятий, объединяющих результаты  хирургического  лечения  с  продолжением активного терапевтического воздействия.

 
           Перед началом реализации программы восстановительного лечения определяется, а далее, в процессе лечения  уточняется группа реабилитации. Для решения этой задачи анализируется клинико-функциональное состояние  больного после прямой реваскуляризации миокарда, поступающего  для специализированной стационарной реабилитации, как правило, на  7-21 день (в среднем 14) после проведения операции КШ. Все данные историй болезни вводятся в единую электронную базу для работы с прикладными программами EXSEL, SPSS.

На основании анализа формируются группы реабилитации по клинико-функциональному и синдромальному принципам.
    При определении групп реабилитации учитываются постоянная и вариативная составляющие.  
     В постоянную  составляющую входят такие характеристики,   как  класс стенокардии, класс сердечной недостаточности, морфометрические характеристики сердца, показатели толерантности к физической нагрузке, послеоперационные осложнения и т.д. 
      В вариативную составляющую входят такие характеристики как сопутствующие заболевания с независимым риском развития ИБС и ХСН (артериальная гипертония, сахарный диабет, перенесенный до шунтирования инфаркт сердца, ожирение и т.д.); синдромы с независимым риском развития осложнений ИБС и рестенозов (мерцательная аритмия, гиперкоагуляционный синдром и т.д.); синдромы, ограничивающие применение кинезотерапевтических и эрготерапевтических методов реабилитации (аритмичекий синдром, синдром «бесиптомной ишемии», постторакотомный  синдром, анемический синдром и т.д.). 

Медицинская реабилитация на специализированном стационарном этапе – этапе «долечивания» - больных после операции коронарного шунтирования, включает четыре основных компоненты.
1. Лечение традиционное  медикаментозное.
2. Лечение немедикаментозное: А)  аппаратное физиотерапевтическое и бальнеологическое,  применение специальных технологий, Б) индивидуально адаптированные физические нагрузки.
3. Мероприятия, направленные на изменение модифицируемых факторов риска.
 4. Диагностический мониторинг.

   Первая компонента - продолжение лечения,  направленного на ликвидацию болевых симптомов и синдромов, стабилизацию гемодинамики и гемостаза, ликвидацию и упреждение осложнений, вторичную профилактику основного заболевания и повторных сосудистых катастроф. Продолжение лечения, направленного на восстановление функциональных резервов организма.
 
  Медикаментозное лечение включает  три составляющих.
Постоянная составляющая – «азбука кардиолога для больных  ИБС».
Вариативная составляющая – лечение сопутствующих заболеваний с  независимым риском  развития осложнений и рестенозов; лечение синдромов с независимым риском осложнений и рестенозов; лечение синдромов ограничивающих применение кинезотерапии и эрготерапии.
Независимая составляющая – терапия цитопротекторными метаболическими растворами, плазмозаменителями  4-го поколения,  и специальные технологии (внутривенное лазерное облучение крови, внутривенная озонотерапия, плазмаферез и др.), направленная на восстановление функциональных резервов, улучшение  регуляции тканевого метаболизма и связанные с этим процессы энергопродукции,  для поддержания работы функционирующих органов и систем, преимущественно,  за счет восстановления пула динуклеотидов. В каждой составляющей, на основе анализа эффективности/качества и соотношения цена/эффект, проводится селекция оптимальных лечебных программ как основы коррекции медикаментозной компоненты для последующего этапа реабилитации.
 
  Вторая компонента – лечение немедикаментозное.

А) Аппаратное физиотерапевтическое и бальнеологическоелечение - применение в процессе реабилитации кардиологических больных комбинированной аппаратной физиотерапии, основанной на принципах одновременного использования нескольких физических методов с различными механизмами лечебного действия, различной последовательности комбинаций и их чередования. 
Постоянная составляющая – физические факторы с механизмами воздействия направленными на адаптацию сердечно-сосудистой системы и общие адаптационные механизмы.
Вариативная составляющая – факторы направленного воздействия преимущественно на уменьшение/ликвидацию симптома или синдрома.
     На основании анализа эффективность/качество и  соотношения
цена/эффект проводится селекция оптимальных программ физиотерапии как основа коррекции физиотерапевтической компоненты программы реабилитации для последующих этапов. 
     Для лечения в нашей больнице, используются  14  основных факторов воздействия и их сочетания.  Лазер - терапия  70,1%, массаж 40,2%, магнитотерапия 43,6, многослойное лечебное одеяло 36,1% суховоздушные углекислые ванны 34,4%, ароматерапия 27,8%, бемер – терапия 21,6%, аппликации тизоля 12,0%, электрофорез лекарственных препаратов  7,1%, скенар-терапия 4,2%,  КВЧ-терапия 2,5%, циркулярный душ 2,5%,  ДМВ - терапия 2,5%, аппликационные грязи (Германия) – 2,5%.  Кроме этого,  применяется не более чем у 2% пациентов, псаммо-терапия, талассотерапия, гидромассаж, ультратон-терапия, альфа-камера и т.д.  
 
    Б)  Индивидуально адаптированные физические нагрузки, направленные на повышение толерантности пациентов к физической активности,  адаптацию их к повседневной жизни, подготовку к возвращению в сферу привычной трудовой деятельности. Лечебный эффект физических нагрузок осуществляется   методами лечебной физкультуры, основанной на принципах одновременного применения нескольких комплексов лечебной гимнастики, дозированной оздоровительной ходьбы, аппаратных тренировок на активных и пассивных тренажерах  и т.д.,  с различными механизмами лечебного действия. Критерий формирования групп – количество контролируемых методик лечебной физкультуры применяемых в реабилитации одного пациента; от одной до пяти. На основании анализа эффективность/качество и  соотношения цена/эффект проводится селекция оптимальных программ лечебной физкультуры как основа коррекции кинезо- и эрготерапевтической компоненты для последующих этапов реабилитации.

    Следующая компонента - включает комплекс образовательных мероприятий, обсуждений; вмешательство в поведение  (привычки) пациентов и прочие меры, направленные на изменение модифицируемых факторов. Помочь пациентам бросить курить, злоупотреблять алкоголем, изменить их пристрастия в питании и снизить вес, нормализовать артериальное давление, отрегулировать  уровень холестеринов, улучшить  физиологическое состояние пациентов. Это широкий спектр воздействий  от программ по бросанию курения до «уроков» о правильной диете и ее пользе. Прекрасный результат демонстрирует такая форма работы с пациентами, как регулярная, не реже одного раза в неделю, «школа для больных после коронарного шунтирования», «школа для больных, перенесших инфаркт сердца», «школа профилактики атеросклероза», «школа для больных с избыточным весом» и т. д.
Четвертая компонента - диагностический мониторинг.

  Значимой особенностью всего процесса реабилитации является своеобразное использование диагностических технологий. Следует заметить, что диагностические технологии в реабилитации часто не направлены на первичное выявление болезни и приобретают новую, важную роль, становясь методами  динамической оценки функциональных резервов человека и степени их включения в процесс адаптации и санации организма.  Диагностический мониторинг функционального состояния организма в процессе восстановительного лечения – наиважнейшая задача функциональной диагностики. Диагностический мониторинг, включающий методы функциональной диагностики, лабораторные методики, психолого-психотерапевтическими методиками и т д.,  проводится    парным способом (до начала реабилитации и перед окончанием полного курса).

 Оцениваются две основных характеристики всех диагностических методик.
 Первая – диагностическая ценность, специфичность для определения эффективности проведенной реваскуляризации миокарда, функционального состояния больного перед началом специализированного стационарного этапа восстановительного лечения и градации реабилитационных групп.
 Вторая оцениваемая характеристика – чувствительность методов диагностического мониторинга в отображении динамики функционального состояния пациента в процессе проведения восстановительного лечения, т.е. ценность применения методик как «критериального» аппарата эффективности и качества реабилитации.

     На основании сравнительного анализа диагностической ценности, специфичности и чувствительности к динамическим сдвигам функционального состояния больного, анализа соотношения цена/эффект проводится селекция оптимальных методов и комплексных программ диагностического мониторинга для больных после прямой реваскуляризации миокарда, как основа коррекции диагностической компоненты для последующих этапов реабилитации.

     На последующих (амбулаторных) этапах уменьшается лечебная медикаментозная компонента  и увеличивается вес физических нагрузок (физических тренировок). Третий компонент остается стабильным. Четвертый компонент  оптимизируется по объему исследований, но в оптимальном объеме остается навсегда. Такие многокомпонентные программы продемонстрировали свою  эффективность. Одна из задач специализированного стационарного этапа – это подготовка перспективной программы амбулаторной реабилитации, включающей те же компоненты, но с оптимально уменьшенной «начинкой» и  в разных  «весовых» соотношениях компонент.