Методы исследования кишечника

_Title Методы исследования кишечника
_Author
_Keywords

Жалобы. При хронических заболеваниях кишечника чаще отмечаются жалобы на боль и урчание в животе, нарушения стула, метеоризм и симптомы общей интоксикации. Боль в животе может быть различной продолжительности, интенсивности (от мало выраженной до схваткообразной, типа кишечной колики); без определенной локализации наблюдается при хроническом энтерите, колите, неспецифическом язвенном колите, муковисцидозе. При заболеваниях кишечника боль чаще возникает спустя 1-2 часа после еды, причем интенсивность ее нарастает при приеме продуктов, усиливающих процессы брожения. После дефекации боль ослабевает, однако через определенный период времени интенсивность ее вновь нарастает. При заболеваниях аноректальной зоны боль иррадиирует в область крестца. Нарушения стула.

Осмотр. Обращается внимание на форму живота, участие мышц его передней стенки в акте дыхания, наличие выпячиваний.
Резкое втяжение живота наблюдается при перитоните, диарее; увеличение – при ожирении, метеоризме, асците, гепатоспленомегалии, опухолевидных образованиях, болезни Гиршпрунга, целиакии, хронических энтеритах и колитах.

Пальпация. Сначала проводится поверхностная ориентировочная пальпация, с помощью которой определяются общие свойства стенки живота, степень напряжения мышц и чувствительность в различных областях. Затем осуществляется глубокая скользящая пальпации живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. Пальпация начинается с участков кишечника, более доступных для прощупывания, и проводится в определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отделы ободочной, поперечный ободочный отдел и двенадцатиперстная кишка.

Сигмовидная кишка. Пальпация ее проводится в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Сложенные вместе и слегка согнутые четыре пальца правой руки врача постепенно погружаются медиальнее предполагаемого положения кишки и, при достижении задней стенки полости живота, скользят по ней в направлении, перпендикулярном оси кишки, то есть справа сверху, вниз и влево. Кишка сначала скользит по задней стенке брюшной полости, затем по концевым фалангам пальцев и в дальнейшем выскальзывает из-под них. В этот момент удается прощупать кишку на протяжении 20 – 25 см в форме гладкой, умеренной плотности трубки толщиной с большой или указательный палец руки, подвижной в обе стороны в пределах 3 – 5 см. При пальпации кишка безболезненная очень вяло и редко перистальтирует, может появляться урчание которое свидетельствует о наличии в ней жидкого содержимого и газов. Болезненность при пальпации, усиление и учащение перистальтики, утолщение стенки определяются при воспалительных процессах в кишке. При наличии фиброзных изменений серозной оболочки или новообразований кишка может становиться бугристой.

Слепая кишка. Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Пальпацию проводят по этой линии или параллельно ей четырьмя пальцами правой руки, несколько согнутыми в суставах в направлении сверху изнутри – вниз и кнаружи, то есть перпендикулярно к предполагаемой оси кишки, стараясь постепенно достичь пальцами задней стенки брюшной полости в подвздошной области. При глубокой пальпации чаще удается прощупать слепую кишку, прижав ее к задней стенке брюшной полости. Для уменьшения мышечного напряжения в правой подвздошной области во время исследования левой рукой целесообразно оказывать давление в области пупка. Во время исследования ребенок должен глубоко дышать. Прощупав слепой мешок, можно найти также часть восходящей кишки (на протяжении 10-12 см).

Для восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки применяется бимануальная пальпация. Кисть левой руки врач подкладывает сначала под правую, затем под левую половину поясничной области, а пальцами правой руки оказывает давление на переднюю стенку живота в области проекции исследуемого отдела кишки до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой. Пальпация проводится скользящими движениями в латеральном направлении перпендикулярно оси кишки. Учитывая непостоянство положения поперечного отдела ободочной кишки, необходимо определить положение нижней границы желудка, применив сначала методику «перкуторной пальпации» по В.П. Образцову. Согнутые пальцы правой руки (или обеих рук) постепенно погружают по обе стороны белой линии живота во время выдоха пациента; дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней вниз, стараясь ощутить кишку под пальцами. При безуспешной попытке прощупать кишку в указанном месте, аналогично пальпируют живот ниже и в боковых областях, изменив соответственно образом направление движений пальпирующих рук. У здоровых лиц поперечный отдел ободочной кишки удается прощупать в 60 – 70 % случаев.

Перкуссия. Перкуссия кишечника у детей применяется значительно реже. У здоровых лиц над областью живота определяется перкуторный звук различных оттенков, однако у здоровых детей разграничить характер перкуторного тона часто не удается. Усиление тимпанического звука наблюдается при метеоризме. Притупление над новообразованиями, петлями кишечника, переполненными плотным содержимым, удается определить лишь в тех случаях, когда они прилежат непосредственно к передней стенке живота.

Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника, однако в детской гастроэнтерологии применяется редко. У здорового ребенка в тонкой кишке выслушивается продолжительное периодическое урчание, через 5 – 7 часов после еды в зоне проекции слепой кишки выслушиваются ритмические шумы. Усиленная перистальтика кишечника может наблюдаться при механической непроходимости, а при энтеритах она сочетается с громким урчанием. При паралитической непроходимости кишечника, развившейся при перитоните, кишечные шумы исчезают. У больных перитонитом при дыхании над областью печени и селезенки может выслушиваться шум трения брюшины, обусловленный отложением фибрина.

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки. Необходимы резиновые перчатки, вазелиновое масло, марлевые салфетки, ушное и влагалищное зеркала. Для исследования детей раннего возраста обычные ректальные зеркала непригодны. Исследование проводят после дефекации или очистительной клизмы, предварительно надев на руку резиновую перчатку. Ребенка раннего возраста укладывают на спину с согнутыми и приведенными к туловищу ногами, ноги фиксируют в этом положении. Исследование детей старшего возраста проводят в коленно-локтевом положении.