Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть2)

_Title Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть2)
_Author
_Keywords

   Внутримышечное введение в достаточной степени гарантирует надежность получения эффекта, но негативно воспринимается детьми, особенно при курсовой процедуре; ряд препаратов (например, бензодиазепины) при плохой микроциркуляции, гипотермии и изменениях рН могут плохо всасываться из мышц в кровоток, что значительно снижает эффект.
В отношении перорального введения мнение авторов весьма противоречиво. К положительным качествам относят естественность введения, хотя предупреждают о необходимости избегать горьких и концентрированных растворов (возможность рвоты и диареи); не рекомендуют назначать прием препарата после приема еды (возможность рвоты).

   Ректальное введение гарантирует безболезненность введения. Ряд авторов отмечает хороший эффект мидазолама и кетамина при ректальном введении, но рекомендуют обволакивающие средства при введении р-ров, раздражающих слизистую. Нецелесообразно слишком глубокое введение (всасываение в портальную систему). В литературе имеются ссылки на возможность возникновения икоты после введения мидазолама.
Интраназальное введение, по данным литературы, дети воспринимают менее негативно, чем ректальное, хотя подчеркивается, что мидазолам обладает раздражающим действием на слизистую носа.
По эффекту и скорости его развития сублингвальное введение приближается к интраназальному, однако технически этот метод не всегда осуществим (препарат чаще вводится перорально), особенно у маленьких детей.

   Thomson K.A. (1994), сравнивая оральный и интраназальный пути введения у маленьких детей, оценили их в пользу интраназального по двум причинам: 1) ребенок может наотрез отказаться от орального введения лекарства; 2) доза при оральном введении выше, так как препарат попадает в печень, где подвергается метаболизму. Kogan А. е.а. (1997) проанализировали эффективность и безвредность орального, ректального, интраназального и суб-лингвального путей введения мидазолама. Все указанные пути оказались в одинаковой степени эффективными. Однако Piotrowski (2000) считает, что дети не только настроены против внутримышечного или внутривенного введения лекарств, но и по-разному относятся к другим путям введения. Так, 2-5% маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный путь, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно одна треть детей требует длительного и настойчивого уговора на пероральный путь приема лекарств.

   Ряд авторов, в частности, W.Funk (1997), выражают скептическую точку зрения в отношении эффекта мидазолама при пероральном применении, считая, что процент случаев достижения отличного анксиолитического и седативного эффекта при пероральном введении мидазолама не более 50%.
По нашим данным, включающим оценку 130 случаев введения мидазолама (дор-микума) в рекомендуемых дозах у детей в возрасте до 3-х лет, его эффективность даже при безболезненных процедурах оказалась невысокой как при внутримышечном, так и при неинвазивных путях введения (пероральном, сублингвальном и интраназальном).

   Оценка эффекта премедикации по Томсону у детей в возрасте до 3 лет после в/м премедикации мидазоламом при диагностических процедурах показала, что в обычной для ребенка обстановке палаты примерно половина детей оставалась спокойной, на укол 71,4% детей реагировало негативно, во время транспортировки в процедурный кабинет у всех детей зарегистрирован хороший седативный эффект. Отлучение от родителей неудовлетворительно перенесло 16,6% детей, но при укладывании на манипуляци-онный стол протест выразила половина обследованных.