Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть3)

_Title Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть3)
_Author
_Keywords

   Приведем основные выводы, сделанные на основании проведенного исследования:
1. Эффективность мидазолама при приеме per os и внутримышечно в дозах 0,5 мг/кг у детей младшей возрастной группы не превышает 20% даже при неинвазивных процедурах.
2. Статистических различий в эффективности мидазолама при приеме препарата per os и внутримышечно не выявлено.
3. В 4,6% возникали парадоксальные реакции на введение мидазолама в виде плача, негативизма и двигательно-речевого возбуждения, купируемые реланиумом.
4. Случаи удовлетворительного седативного эффекта при использовании мида-золама как per os, так и внутримышечно, связаны с увеличением дозировки препарата до 0,8-1,0 мг/кг
5. При отсутствии положительного седативного эффекта мидазолама высокая седативная эффективность достигается введением кетамина одним из неинвазивных способов (пероральный, сублингвальний, интраназальный), из которых последние два предпочтительны.
6. Улучшение эффекта мидазолама достигается при включении в схему седации дроперидола и димедрола.

   В данной группе обследованных детей отмечено, что после перорального введения кетамина постепенно седативный эффект развился у всех без исключения детей и длился на всех последующих этапах, включая саму процедуру, ее окончание, ретранспортировку и первый час после процедуры.
Для улучшения эффекта кетамина необходимо учитывать экспозицию время от введения до развития полного эффекта. Так, после введения препарата перорально потребовалось 60 мин, интраназальоно и сублингвально - 30-40 мин, внутримышечно -15-20 мин. Таким образом, наши данные согласуются с мнением ряда авторов, в частности, W.Funk (1997), считающих, что дополнение мидазолама кетамином способствует получению гарантированного седативного эффекта.

   Безусловно, кетамин в детской онкологической практике стал наиболее широко применяемым препаратом не только для общей анестезии, но и седации. Его высокая надежность не подвергатся сомнению, необходимо лишь грамотное его применение во избежание побочных эффектов.
В проблеме седации при лечебных и диагностических процедурах у детей особую актуальность приобретают вопросы безопасности больного.

   Доказывая относительную безопасность и простоту технологии комбинированного внутривенного применения мидазолама и кетамина, некоторые авторы доверяют применять эту методику врачам и средним медработникам, не имеющим анестезиологических навыков. По данным литературы (Slonim A.D., Ognibene F.R., 2000), осложнения (гипоксемия, нарушения гемодинамики, появление сыпи, головокружение, "хриплое" дыхание, возбуждение в фазу пробуждения.) после введения кетамина выявляются в единичных наблюдениях.
В исследование побочных эффектов кетамина нами включено 65 детей в возрасте от 3-х мес до 7 лет при различных диагностических процедурах.. Во всех наблюдениях кетамин вводили после мидазолама. Все пациенты были разделены на несколько групп в зависимости от пути введения препарата: I группа (11 детей) - пероральное введение мидазолама в дозе 0,5-0,8 мг/кг и интраназальное введение кетамина в дозе 1-2 мг/кг; II группа (15 детей) - пероральное введение мидазолама (0,5-0,8 мг/кг) и пероральное введение кетамина (5-10 мг/кг); III группа (39 детей) - внутримышечное введение мидазолама в дозе 0,4-0,6 мг/кг и внутримышечное введение кетамина в дозе 6-10мг/кг.

   Родителям были выданы опросники, в которых необходимо было отметить наличие каких-либо изменений в психическом и физическом состоянии ребенка на 1-е и в течение 7 суток  после процедуры.
В первой группе нарушения дыхания, апноэ, тошноты, рвоты, судорог, головной боли, повышения температуры не отмечалось. У 7 детей (64%) был нистагм в течение 1-2 часов после пробуждения, который купировался самостоятельно. На протяжении последующих 7 суток никаких изменений в психическом и физическом состоянии детей в этой группе не было.

4. Во второй группе у 2 человек (13%) отмечалась тошнота и однократная рвота, которые не требовали введения дополнительных препаратов. Также у 2 человек (13%) имела место только тошнота, которая также не требовала введения дополнительных препаратов. Нистагм, который длился около 1 часа, наблюдался у 4 детей. В течение 7 суток после наркоза патологических изменений в психическом и физическом состоянии детей второй группы не отмечено.
   В третьей группе у 2 детей (3%) отмечалось снижение сатурации кислорода в крови до 90%, у 3 человек (4,6%) - тошнота и рвота, которые купировались в/м введением реглана, и у 3 детей (4,6%) выраженное возбуждение и негативизм при пробуждении и в течение первых суток после процедуры. Кроме этого, у одного ребенка (1,5%) отмечались галлюцинации; нистагм зарегистрирован у 10 больных (25,6%).
Итак, кетамин, безусловно, должен использоваться только анестезиологами, имеющими под рукой средства обеспечения безопасности больного (кардиомонитор, портативный дыхательный аппарат, монитор сатурации кислорода). По нашему мнению, доверять врачам или среднему медперсоналу можно только больного, получившего стандартную премедикацию в обычных дозах.

   В проблеме безопасности больного в литературе широко обсуждается вопросы сертификации помещений, пригодных для проведения современной анестезии и седации. Особые трудности встречаются при проведении анестезии в так называемых неприспособленных помещениях без источника кислорода, без возможности установить монитор. Это осложняется территориальной изоляцией анестезиолога и персонала от больного (например, сеансы лучевой терапии или сцинтиграфия у детей раннего возраста).
По данным современной литературы (Kesster e.a., Sandler-Kessling А. е.а.), при проведении анестезии в замкнутых помещениях (лучевая терапия, сцинтиграфия, МРТ) у детей анестезиологи пока не находят идеального метода седации. При МРТ, в частности, с целью профилактики возможных осложнений, главным образом - респираторных, некоторые авторы предлагают достаточно громоздкие методы седации вплоть до наркоза с управляемым дыханием и релаксантами, прибегая к использованию удлиненной системы Маплесона.

5. Наша практика показывает, что для проведения седации универсальной и эффективной является комбинация мидазолама и кетамина, так как у маленьких детей, как было показано выше, один мидазолам недостаточно эффективен. Для снижения немедленных и отсроченных побочных эффектов кетамина необходимо дальнейшее совершенствование техники использования этих препаратов у детей.