Неонатальная хламидийная инфекция

_Title Неонатальная хламидийная инфекция
_Author
_Keywords

Многие виды бактерии рода Chlamydia обладают патогенной властью над человеком и вызывают инфекции у детей. Новорожденный и грудной ребенок в первую очередь поражаются Chlamydia tra-chomatis, тогда как Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci очень редко встречаются в этом возрасте.
Clamydia trachomatis - это организм обычно обнаруживаемый в нижних отделах генитального тракта часто асимптоматичных женщин. Эта бактерия, вызывающая заболевание передаваемое половым пу-тем, может также вызывать вызывать неонатальные инфекции. Тогда как первое описание Ophtalmiae neonatorum датируется 1772 годом, то установление роли C. trichamatis в неонатальных пневмопатиях произошло только в 1975 году.

Эпидемиология

Частота неонатальных инфекций Chlamydia есть прямое отражение величины материнской колонизации во время беременности. Она варьирует в зависимости от изучаемой популяции и находится под воздействтем социо-экономических факторов и сексуальной практики. Так же у подростков больших городов, в неблагоприятных этнических группах отмечается большая распространенность, что под-тверждают и консультанты MST диспансеров. Во Франции носительство C.trachomatis среди женщин составляет 2,3% от общей популяции по наблюдениям лабораториями национального уровня Ren-achka. Распространенность среди беременных женщин изучена меньше, по расчетам составляющая 1,6% в Isere, но доходящая до 26% в Мартинике. Передача ребенку может происходить различными путями. Трансплацентарная контаминация представляется чрезвычайной и заканчивается спонтанным абортом мертвым плодом.

Наиболее часто новорожденный приобретает C.trachomatis проходя по родовому тракту матери начиная с инфекции шейки. Риск при этом минимален у детей получаемых кесаревым сечением. Наличие C.trachomatis в амниотической жидкости уже отмечалось, но в то же время не подтверждается развитием внутриутробной инфекции. Ее можно заподозрить при наличии специфических IgM в крови пупочного канатика.

Величина приобретения C.trachomatis довольно высока от 50 до 70% . Коньюнктивальная оболочка, назофаринкс и вульво-вагинальная полость могут быть контаминированы независимо, поражение дру-гих органов (легких, прямой кишки) происходит вторично.
Переход в клинику у новорожденных не систематичен : только у половины колонизированных новорожденных развивается коньюнктивит, или у около трети детей рожденных от матерей с положительными цервикальными культурами, при том что риск развития пневмопатии составляет 10-20% . Материнские антитела кажется не предотвращают инфекцию, но могут объяснять иногда наблюдаемый период латентности. Перинатальная инфекция может приводить к персистирующей колонизации ларинкса, вагины и прямой кишки в течение двух трех лет, даже после лечения : также описан случай коньюнктивита приобретенного при рождении у ребенка шести лет, у матери которого также имелась цервикальная инфекция, которая перситировала по меньшей мере с момента родов. Нельзя исключить в этих случаях реинфекции, случайной инокуляции инфицированного материала членами семьи или окружающими людьми, которые могут быть исключительными источниками окулярной или вуль-вовагиналной инфекции у ребенка. И наконец, сексуальное насилие всегда возможное чрезвычайно редко в этом возрасте, но C.trachomatis должна систематически выискиваться в совокупности с гонококком.

Клинические проявления

Окулярная инфекция

В настоящее время C. trachomatis считается наиболее частой причиной неонатльного коньюнктивита, предполагаемая в 50-75% случаев, при том, что гонококк почти исчез в восточных странах с проведением лечения матери и систематической постнатальной профилактике collyre. При том, что классиче-ский химический коньюнктивит наблюдаемый при применении нитрата серебра возникает через один два дня после рождения, инклюзионный коньюнктивит проявляется как подострый и отсроченный, на-чинаясь между 5 и 12 днями жизни. Более редко инкубационный период укорочен, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек, или оказывается удлиненным до шести 14 недель. К первичным признакам проявления относятся слизистое истечение, гиперемия коньюнктивы, затем секреция становится гнойной с появлением пальпебрального отека. Классический фолликулярный коньюнктивит, описанный у взрослых, не встречается у детей младше двух месяцев из-за недостатка лимфоидной ткани в этом возрасте. Поражение чаще всего одностороннее, иногда в ассоциации с ри-нитом или поражением среднего уха, общее состояние остается удовлетворительным. Цитологиче-ский анализ гноя выявляет полинуклеары, а также и мононуклеарные клетки. Этот коньюнктивит не чувствителен в collyre нитрата серебра, но излечивается в течение одного четырех месяцев при спе-цифическом лечении. Обычно не остается рубцов коньюнктивы, ни корнеального поражения и никаких последствий для зрения.

Респираторные инфекции

C.trachomatis ответственна за шесть до 30% инфекций нижних дыхательных путей грудных детей в возрасте до шести месяцев. Описываются поздние поражения до 18 месяцев, заставляя задуматься о возможности горизонтальной передачи.

Приблизительно у 10 до 20% детей подвергнувшихся экспозиции (рожденных от колонизированных матерей) развивается пневмопатия, классически между 15 днями до 15 недель жизни. Ей часто предшествует ринорея она протекает без фибрилитета в 95% случаев. Она выделяется наличием тахипное и сухим кашлем, приступообразным и персистирующим, непродуктивным, но мешающим сну и питанию. Нарушение общего состояния обычно сдержанно, дискретно. Аускультация иногда нормальна, но может выявить нежные шумы или wheezing. И наконец, приблизительно у половины пораженных детей отмечается пресуществующий или одновременный коньюнктивит или кроме того тимпани-ческое воспаление. Рентгенограмма грудной клетки объективизирует растяжение легких и альвеоло-интерстициальный рисунок. Биологическое обследование выявляет нормальные лейкоциты, при том что эозинофилы крови и увеличение гаммаглобулинов не обладают достаточной диагнсотической ценностью.

Инфекция также может проявляться в форме обструктивного ринита, ларингитом, бронхиолитом. Тяжелые формы с рецидивирующими апное и респираторным детрессом описываются, но встречаются исключительно редко.
Мало специфичный характер клинических и параклинических признаков часто приводит к задержке постановки диагноза. В то же время, эволюция медленная в благоприятном направлении и спонтанное излечение может происходить за четыре шесть месяцев. В будущем может сохраняться бронхиальная гиперактивность.

Другие локализации

C.trachomatis является редкой причиной среднего острого отита с истечением эксудата. Ректальное носительство обычно полностью асимптоматично, даже если исследование обнаруживает возрастание острых гастроэнтеритов у детей ранее перенесших респираторное заболевание. Инфекция C.trachomatis предполагается среди причин апное новорожденного и играет вероятно определенную роль в наступлении внезапной смерти. Вагинальная колоизация не имеет клинических проявлений, но может представлять трудности в интерпретации результатов обследования ребенка жертвы сексуального насилия.

Диагностика

Она основана на выявлении бактерии или ее составляющих (прямая диагностика) или специфических антител (непрямая диагностика). Прямая диагностика имеет преимущества реализуемые забором ма-териала богатого эпителиальными клетками, получаемого путем протирания слизистых тампоном после удаления гнойного секрета. У новорожденных материал берется на уровне нижней коньюнктивы или ринофаринкса, с последующим соблюдением всех условий транспортировки.

Культура даже, если и будут получены фальшь-негативные результаты, является референтным методом. Выявление нуклеиновых кислот (метод PCR) также дает прекрасные результаты при том, что выявление антигенов методом прямой иммунофлюоресценции или иммуноэнзиматически не представляется достаточно чувствительным.
Серология заслуживает внимания только при пневмопатии новорожденного, в случае наличия IgM анти-C-trachomatis.

Лечение

Цикл экстра- а затем интрацеллюлярный хламилдий предполагает применение антибиотиков обла-дающих активность в отношении этих двух форм, с хорошей интрацеллюлярной пенетрантностью. Макролиды, рифампицин, циклины и флюороквинолоны лучше всего соответствуют этим критериям, но два последних семейства в принципе противопоказаны. Лечение пневмопатий состоит из антибио-тико терапии тетрациклином орально в дозе 40 mg/kg в день в течение 14 дней. В случае хламидий-ного коньюнктивита новорожденного местного лечения оказывается недостаточно для эрадикации фарингеального носительства. Лечение всегда должно состоять из глазной тетрациклиновой мази и эритромицина орально или азитромицина в дозе 20 mg/kg в день за один прием в течение трех дней. То же лечение рекомендуется проводить у новорожденного, у матери которого имеется инфекция C.trachomatis подтвержденная, но не леченная. Диагноз неонатальной инфекции C.trachmatis должен закономерно вести к лечению родителей.

Профилактика окулярных неонатальных инфекций collyre или нитратом серебра, эритомицином или циклинами не представляется эффективной. Единственный способ предупредить инфекцию новорожденного является выявление беременных женщин относящихся к группе риска, лечение этих женщин и их окружения.

Резюме

Частота неонатальных инфекций Chlamidia есть непосредственное отражение величины материнской колонизации во время беременности. Она же варьирует в зависимости от изучаемой популяции. Передача, не обязательная, происходит в основном при рождении при прохождении родовых путей. Приблизительно треть контаминированных новорожденных остается асимптоматичными, но инфекция Chlamidia trachomatis также является и первой причиной неонатального коньюнктивита, на который не оказывает никакого влияние проводимое систематическое профилактическое лечение. C. trachomatis также ответственна и за бронхопневмопатии, проявляющиеся в промежутке между двумя неделями и четырьмя месяцами жизни, что может создавать осложнения средних сроков.

Диагноз этих инфекций основан на выделении внутриклеточных бактерий в соответствии с установленным по-рядком забора материала. Лечение всегда включает антибиотикотерапию обычным путем, в совокупности с фокальным лечением в случае коньюнтивита. Главной задачей остается предупреждение инфекций путем целенаправленного обследования беременных женщин рассматриваемых как фактор риска и проведение лечения обеих родителей в случае колонизации матери.

Источник: Salangue, C. Castella / Infections a Chlamidia du nouveau-ne et nourisson / Archives de pediatrie 12 (2005) S32-S34

Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск