Неотложная помощь при остром приступе бронхиальной астмы у детей на этапах транспортировки

_Title Неотложная помощь при остром приступе бронхиальной астмы у детей на этапах транспортировки
_Author
_Keywords

Кирсанова А.С., доцент кафедры педиатрии СГМУ, главный детский пульмонолог департамента здравоохранения администрации Архангельской области

В последнее десятилетие в классе «Болезни органов дыхания у детей» ведущее значение стала занимать бронхиальная астма (БА). Проблема астмы у детей заключается в росте заболеваемости, утяжелении в своем течении, появлении резистентности к проводимой терапии и в ее омоложении. В Архангельской области проблема астмы у детей стала первозначимой.

Основная задача лечения БА заключается в достижении стойкой ремиссии, предупреждение обострения, улучшение качества жизни пациента. Важный этап лечения – оказание помощи больному в остром периоде астмы. Неотложная помощь может оказываться на догоспитальном этапе - «амбулатория – скорая помощь» и стационарном этапе - «скорая помощь - стационар». Скорая помощь – промежуточный этап между амбулаторной и стационарной.

Архангельская область территориально разбросана с сохранившейся системой ФАП, участковых больниц, которые являются первым, а иногда и определяющим этапом в оказании медицинской помощи больному. На этапе «ФАП – участковая больница» медицинская помощь должна быть настолько адекватной, чтобы больной мог быть транспортирован, а ЦРБ должна быть обеспечена небулайзерами, необходимыми лекарственными препаратами и работать на уровне ОДКБ.

На протяжении последнего десятилетия наш фармакологический рынок заполнился множеством лекарственных препаратов для лечения больных БА. Фармакологическими фирмами идет постоянное внедрение все новых лекарственных препаратов высоко эффективных со сложными и разными механизмами действия; один и тот же препарат может иметь несколько наименований. К каждому препарату предлагаются свои средства доставки с собственными наименованиями: беби-хайлер, сминхайлер, турбохайлер, автохайлер, аэрочамбер, спейсер, аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые, комбинированные дозированные со спейсером. Все это создает определенную сложность, поскольку требует познания для адекватного применения, а потому и большой просветительной работы. Все выше перечисленные имеющиеся технические средства доставки слабые в случае тяжелого бронхоспазма или острого синдрома бронхиальной обструкции.

Для снятия острого приступа бронхоспазма в настоящее время используются комбинированные или струйные небулайзеры, распыляющие частицы аэрозоля с помощью сжатого воздуха или кислорода, доносят до бронхиол. Они создают поток частиц размерами до 2,5-5 мкм со скоростью потока от 4 до 9 л/мин (небулайзеры фирмы «Омрон» СХ и СХI). Именно эти качества определяют их ценность. Если размер частиц больше 2-3 мкм они осядут в носоглотке, меньше 2-3 мкм – в альвеолах и терапевтической ценности иметь не будут. Скорость и мощность потока воздуха , нагнетаемого компрессором («Пари-бой» - немецкая фирма) в два раза меньше, а потому для работы с детьми предлагаются именно эти небулайзеры. Одна ингаляция β2-агонистов через небулайзер в 10 раз сильнее дозированного аэрозольного ингалятора. Потому комбинированные небулайзеры требуют особой точности дозировки, времени ингалирования и контроля пик-флоу. При повышении пик-флоу до 75% от должной необходимо переходить на дозированный аэрозольный ингалятор или спейсер.

Преимущества небулайзерной терапии в том, что она дает возможность:
1) использовать высокие дозы препарата за короткий промежуток времени – 5-10 минут с терапевтическим эффектом;
2) препараты доставляются в небулах, стеклянных флаконах с расчетом возрастных доз, потому их трудно передозировать;
3) можно использовать в любом возрасте, даже недоношенным;
4) нет необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля.

Небулайзеры должны быть:
1) в отделениях интенсивной терапии, реанимационном отделении (ИВЛ обеспечен небулайзерной камерой);
2) по «скорой помощи» (укладки врачу скорой помощи доукомплектовываются небулайзерным набором);
3) приемные отделения больниц;
4) пульмонологические, алергологические отделения, ЦРБ, дневной стационар, поликлиника, личное пользование.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы следующие бронхоспазмолитики, которые могут быть использованы для проведения небулайзерной терапии в остром состоянии заболевания: 1) беротек; 2) беродуал; 3) атровент (0,025% раствор бромида во флаконах по 20,0 мл); 4) вентолин в небулах.

Именно этими препаратами мы пользуемся для снятия приступов в дозированных аэрозольных ингаляторах.
Бронхоспазмолитики применяются в сочетании с муколитическим препаратом – лазолваном. Он представлен в растворе для ингаляций, можно ингалировать вместе с бронхоспазмолитиком. Препарат является сильным муколитиком, секретомоториком, противовоспалительным, т.к. вырабатывает сурфактант; его нельзя передозировать, нецелесообразно сочетать с другими муколитиками, иначе заболачивается бронхиальное дерево и блокируется мерцательный эпителий.

Из гормональных препаратов – «пульмикорт-суспензия» (будесонид) в пластиковых контейнерах с различными дозами. Хороший эффект наблюдается при стенозирующих ларинготрахеитах, при купировании тяжёлого приступа бронхиальной астмы, если нет эффекта от 3-кратного введения бета-2-агониста с перерывом в 20 минут; при снятии системных кортикостероидов.

При оказании неотложной помощи больному с бронхиальной астмой на любом этапе медицинской помощи медицинским работником – врач, фельдшер, должна выдерживаться последовательность действий.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Поставить диагноз, основываясь на диагностических критериях бронхиальной астмы.
2. Определить длительность приступа, степень тяжести.
3. Выбрать препарат, его дозу, форму введения.
4. Оценить эффект лечения.
5. Определить дальнейшую тактику ведения больного.
Из вышеперечисленного основным является определение степени тяжести приступа, выбор препарата и определение эффективности лечения.

Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки

Легкий

Средне-тяжелый

Тяжелый

Астматическое

состояние

Физическая

активность

Сохранена

Ограничена

Резко снижена,

положение

вынужденное

Резко снижена или

отсутствует

Разговорная речь

Сохранена

Ограничена,

произносит

отдельные фразы

Речь затруднена

Отсутствует

Сфера сознания

Не изменена,

иногда

возбуждение

Возбуждение

Возбуждение,

испуг, «дыхательная паника»

Спутанность

сознания,

коматозное

состояние

Частота дыхания

Нормальная или дыхание

учащенное до

30% нормы

Выраженная

экспираторная

одышка более

30-50% от нормы

Резко выраженная экспираторная одышка более

50% от нормы

Тахипноэ или

брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение

яремной ямки

Нерезко выражено

Выражено

Резко выражено

Парадоксальное торако-

абдоминальное дыхание

Частота пульса

Увеличена

Резко увеличена

Брадикардия

Дыхание при

аускультации

Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

Выраженное

свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания

Резко выраженное свистящее или ослабление

проведения

дыхания

«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов

ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного*

70-90%

50-70%

Менее 50%

Ра СО2**

>40 мм рт ст.

SaO2**

>95%

90-95%

Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов

Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов

Использовались высокие дозы

препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

Примечания:
* - является важным объективным критерием, используется у детей старше 5 лет
** в настоящее время определяются преимущественно в стационаре

Оценка проводимого лечения больному с острым приступом бронхиальной астмы выполняется через 20 минут после оказания помощи и определяется по соответствующим принципам.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОМУ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. «Хорошее»:
• состояние стабильное,
• уменьшилась одышка,
• уменьшилось количество сухих хрипов в легких,
• ПСВ увеличилась у детей на 12-14% от исходного.
2. «Удовлетворительное»:
• состояние нестабильное,
• симптомы в прежней степени,
• сохраняются участки легкого с плохой
проводимостью дыхания,
• нет прироста ПСВ.
3. «Неудовлетворительное»:
• симптомы в прежней степени или нарастают,
• ПСВ ухудшается.

ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Селективные бета-2-агонисты короткого действия:
• сальбутамол (его аналоги вентолин, небулы вентолина)
• фенотерол (беротек Н, раствор беротека для небулайзерной терапии).
2. Неселективные – адреномиметики (при особых ситуациях) - адреналин.
3. Холинолитические средства: ипратропиум бромид (Атровент).
4. Комбинированный препарат – беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол).
5. Глюкокортикостероиды.
6. Метилксантины - эуфиллин (не назначаются в/м, в ингаляциях, в свечах!)

Алгоритм оказания помощи острого приступа и обострения астмы в зависимости от степени тяжести и этапах транспортировки представлены в следующих схемах:

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Ингаляции одного из бронхорасширяющих препаратов с помощью дозированного аэрозольного ингалятора:
• β-2-агонист, ипратропиум бромид, беродуал.
Вдыхается 1-2 дозы препарата.
Для маленьких детей используется спейсер, аэрочамбер, беби-хайлер.

2. или через небулайзер:
• вентолин 1,2-2,5мг (1/2-1 небула) в течение 5-10 минут,
или беродуал 10 капель (0,5 мл) детям до 6 лет;
20 капель (1мл) старше 6 лет в течение 5-10 минут.

3. Оксигенотерапия

Оценить эффект терапии через 20 минут

«хороший» «неудовлетворительный»

- наблюдение в течение часа; повторить ингаляцию бронхоспазмолитика

из дозирующего ингалятора или через

- терапия после снятия легкого небулайзер каждые 20 минут в течение часа

приступа:

• β-2-агонисты каждые эффект неудовлетворительный

4-6 часов в течение 24-48ч

в ингаляциях

(возможно через рот)

• метилксантины короткого переоценить степень тяжести

действия – 12-15 мг/кг/сут

• назначить или продолжить

базисную терапию алгоритм терапии среднетяжелого приступа

4-6 часов в течение 24-48ч
в ингаляциях
(возможно через рот)
• метилксантины короткого переоценить степень тяжести
действия – 12-15 мг/кг/сут
• назначить или продолжить
базисную терапию

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ЭТАПЕ
«АМБУЛАТОРНАЯ – СКОРАЯ ПОМОЩЬ – СТАЦИОНАР»
-оксигенотерапия
-ингаляции бронхоспазмолитического аэрозоля,
-возможно повторение трехкратно через 20 минут в течение часа или через небулайзер:
-вентолин в более высоких дозах – 2,5 мг – 1 небула в течение 5-10 минут
-или беродуал 0,5 мл – 10 капель детям до 6 лет, 1 мл – 20 капель старше 6 лет в течение 5-10 минут
-системные кортикостероиды парентерально преднизолон 1-2 мг/кг;
внутрь 20-30 мг
при недостаточном эффекте ингаляционной терапии или отсутствии небулайзера эуфиллин 2,4% раствор 4-6 мг/кг в течение 6-10 минут в/в медленно струйно на физиологическом растворе.

эффект оцениваем через 20 минут

хороший

неудовлетворительный

плановая терапия

госпитализация в стационар

B2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в дозированных ингаляциях, затем переход на пролонгированные бета-2-агонисты

переоценить степень тяжести

метилксантины короткого или пролонгированного действия 15-18 мг/кг в сутки

базисная терапия – увеличить дозу препарата в 1,5 раза на 7-10 дней

после ликвидации обострения плановая консультация специалиста

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этап - «амбулаторная – скорая помощь - стационар»
1. Госпитализация.
2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
3. Небулайзерная терапия: бета-2-агонисты в высоких дозах с интервалом 20 мин. в течение часа №3. Для усиления бронхоспазмолитического эффекта добавление ипратропиум бромида или беродуала.
4. При невозможности больного создать пик потока воздуха на выдохе (угроза остановки дыхания) п/к вводится адреналин в дозе 0,01 мл/кг (макс. доза 0,3 мл, старшим детям – 0,5 мл) или 0,05 мл на год жизни.
5. Системные глюкокортикостероиды парентерально в разовой дозе 2 мг/кг. Повторное введение при недостаточном эффекте через 6 часов (за сутки допустимо суммарно до 10 мг/кг преднизолона парентерально).
6. При недостаточном эффекте от ингаляционных методов - эуфиллин 2,4% в/в капельно со стартовой дозой 4-6 мг/кг за 30 минут на физиологическом растворе; продолжить в/в кап., при необходимости, каждые 4-5 ч.

ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТ

Хороший Неудовлетворительный

- Продолжить

бронхоспазмолитическую терапию

каждые 4 часа 3-5 дней

- перевод на пролонгированные B2-

агонисты, метилксантины

- системные кортикостероиды

парентерально или через рот 1-2

мг/кг до купирования

бронхиальной обструкции (каждые 6 ч.)

- базисная противовоспалительная

терапия

- перевод в отделение

интенсивной терапии

или реанимации–при

появлении признаков,

угрожающих жизни:

цианоз, немое легкое,

ослабление дыхания,

общая слабость,

прогрессирование

признаков нарушения

гемодинамики.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ФАПе

1. Обеспечить доступ свежего воздуха, прекратить контакт с причиннозначемым аллергеном.

2. Горячее питье.

3. Ингаляции дозирующего аэрозоля:
• β-2-агониста или
• ипратропиума бромида или
• комбинированного бронхоспазмолитика (β-2-агонист или ипратропиума бромида)
Вдыхается 1-2 дозы одного из препаратов. Маленьким детям используют средства доставки.

4. В случае отсутствия дозированного ингалятора или средства доставки допустимо назначение внутрь β-2-агонистов: (в возрастных дозировках)
• Сальбутамола
• Ипрадола
• Кленбутирола
• Гексопреналина

5. Возможно использование:
• Комбинированного препарата таблетированного теофедрина (эуфиллин + белладонна + эфедрин);
• Солутана в каплях;
• Эуфиллина из расчета 15 мг/кг в сутки.

ОЦЕНИВАЕМ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЧЕРЕЗ 20-30 МИНУТ НА ФАПе

Эффект хороший

Эффект неудовлетворительный

Состояние стабильное

ПСВ>80% от должной;

Уменьшилась одышка, и количество

сухих хрипов в легких

Наблюдаем в течение часа.

Продолжаем лечение - после ликвидации

острого приступа.

• β2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях или peros;

• метилксантины в дозе 12-18мг/кг в сутки в 4 приема

Если получает базисную терапию, продолжить прием.

Ребенок в возрасте до 3-х лет

переводится в течение 6 часов

в участковую больницу.

Состояние нестабильное, симпто-мы прежней степени или нарастают.

ПСВот должной.

Переоцениваем степень тяжести,алгоритм лечения среднетяжелого приступа для ФАП.

Повторяем: ингаляцию бронхоспазмолитика из дозированного ингалятора или через небулай-зер каждые 20 минут в течение часа.

Если нет дозированного ингалятора или средства доставки:ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,01 мл/кг, не более 0,3 мл;старшим детям не более 0,5 мл; или 0,05 мл на год жизни. Можно повторить инъекцию через 20 минут.

Оцениваем эффект терапии через 20 минут.

ОЦЕНИВАЕМ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕЗ 20 МИНУТ НА ФАПе