Неотложные состояния (Руководство для среднего медицинского работника)

Р.Харрисон, Л.Дэли

Нарушения ритма.

Нарушения ритма – замедленный (брадикардия) или, чаще, ускоренный (тахикардия) могут приводить к развитию сердечной недостаточности. Замедленный ритм приводит к снижению минутного объема кровотока (МОК) , что попросту связано с урежением ЧСС. В здоровом сердце снижение (МОК) компенсируется путем увеличения времени заполнения камер сердца в диастолу; изгнание повышенного количества крови требует от миокарда более существенных сократительных усилий. Однако, пораженный миокарда неспособен поддерживать снижение кровотока таким путем.

Ускоренные ритмы сердца нарушают процессы, протекающие в диастолу – заполнение сердечных камер и коронарный кровоток. Как уже было сказано, компенсаторных способностей здорового сердца достаточно для того, чтобы переносить длительную тахикардию, однако, этого не просиходит при наличии сердечного заболевания (в особенности если имеется сужение коронарных артерий).
Мерцательная аритмия (МА).

МА – наиболее часто встречающееся у неотложных больных нарушение ритма, характеризующаяся, как правило, быстрыми и нерегулярными сердечными сокращениями. Она может приводить к возникновению сердечной недостаточности, быть причиной синкопальных состояний и необъяснимого головокружения, осложнять лихорадку у пациентов с пневмонией или обострением ХОБЛ. МА – частая причина инсульта и одно из главных показаний к антикоагулянтной терапии. Ведение мерцательной аритмии предусматривает наличие хорошей диагностической аппаратуры, навыка использования современных лекарственных средств и умения диагностировать и лечить возможные осложнения, такие как сердечная недостаточность и стенокардия.
    
В норме, благодаря работе синоатриального (СА) узла, сердце сокращается в правильном ритме. За каждым сокращение предсердий следует сокращение желудочков. СА узел обеспечивает ритмические сокращения сердца посредством электрических импульсов, которые, подобно волне, рапространяются вначале на оба предсердия, а затем, пройдя через атриовентрикулярный (АВ) узел, заставляют сокращаться и желудочки. Таким образом, если СА узел вырабатывает 75 импульсов в минуту, то и активация АВ узла происходит с той же частотой, что приводит к регулярным желудочковым сокращениям (и, естественно, регулярному пульсу) с частотой 75 ударов в минуту.

При МА организованная электрическая активность предсердий сменяется стихийной импульсацией, хаотически распространяющейся по предсердиям. Предсердные камеры как бы «дрожат» (фибриллируют), координированных сокращений предсердий не происходит. Это приводит к двум важным последствиям:

• исчезает «предсердный компонент», то есть «теряются» как минимум 10% крови, поступающих в желудочки в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий. (эта потеря может оказаться существенной, в особенности если увеличивается важность «предсердного компонента», например, при митральном стенозе)

• хаотическая электрическая активность предсердий приводит к тому, что активация АВ узла происходит беспорядочно с частотой порядка 60-140 в минуту. Соответственно этому, отмечается беспорядочный ритм сокращений желудочков. Частота пульса при этом может варьировать в широких интервалах. Очевидно, что сердце не может в течение долгого времени сокращаться в столь высоком (около 140 ударов в минуту) ритме.
    
Причины МА

МА может сочетаться с сердечной недостаточностью любого происхождения. Распространенными ситуациями, при которых она чаще встречается являются:

• пожилой возраст (10% пациентов старше 75 лет страдают мерцательной аритмией)
• ИБС
• клапанные пороки сердца
• алкогольные эксцессы
• гипоксия или инфекция у пациентов с ХОБЛ

Кроме того, МА может быть спровоцировано развитием инфаркта миокарда или ТЭЛА.
МА может возникать при отсутствии видимой сердечной патологии, и это имеет место почти что в половине случаев всех пароксизмов. Такие пароксизмы бывают, как правило, непродолжительны по времени и относительно безопасны (хотя и крайне неприятны для пациента). Только длительные эпизоды МА сопровождаются риском тромбоэмболических осложнений.
   
Значение МА
    
Неконтролируемая МА может уменьшать кровоснабжение миокарда и провоцировать стенокардию в связи с отсутствием полноценной диастолы, во время которой осуществляется коронарный кровоток. Возможно и обратное – ишемия миокарда способна спровоцировать пароксизм МА. В связи с этим важно выяснить, что же все-таки появилось первым – боль или сердцебиение.
    
Внезапно развившийся пароксизм аритмии может вызывать значительное снижение сердечного выброса, приводящее в свою очередь к снижению мозгового кровотока. Особому риску развития обмороков и предобморочных состояний в этой ситуации подвергаются пациенты уже имеющие такие заболевания как стеноз клапанов аорты или сужение сонных артерий (клинический пример 1).

Клинический пример 1

Аортальный стеноз и обморок при пароксизме мерцательной аритмии.

68-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на обмороки, возникшие 4 месяца назад. Некоторые обморочные эпизоды сопровождались ощущением частого сердцебиения. Пациент был доставлен в стационар после обморока, которому предшествовало появление шума в ушах. Жена больного сказала, что тот  во время обморока резко побледнел, покрылся липким потом.

Длительность потери сознания составила около 10 минут. Судорог не было, однако было отмечено непроизвольное мочеиспускание. После возвращения сознания, пациент некоторое время оставался слегка оглушен. Единственной находкой при поступлении было наличие шума, причиной которого, вероятно, являлся стеноз устья аорты. Пульс пациента был в норме – 86 ударов в минуту. Через три часа после поступления у больного внезапно развился пароксизм мерцательной тахиаритмии, во время которого пациент чувствовал себя так, как будто вот-вот потеряет сознание. Нормальный ритм сердца восстановился самостоятельно, через 2 минуты, но это сопровождалось длительной паузой на ЭКГ, во время которой больной почувствовал себя еще хуже. Проведенная эхокардиография подтвердила наличие выраженного аортального стеноза.
    
В описанном случае существовало еще несколько важных обстоятельств. Старые истории болезни пациента показали, что он и ранее обследовался по поводу необъяснимых потерь сознания, некоторые из которых определенно были связаны с эпизодами мерцательной аритмии. В какой-то мере все это было связано с тем, что пациент злоупотреблял алкоголем. Шумы в сердце выслушивались и ранее, но дальнейшего диагностического поиска не проводилось.
    
Пароксизм МА может быть причиной внезапного снижения АД. В тех случаях, когда подобная ситуация развивается на фоне какого-либо тяжелого заболевания, артериальная гипотензия может быть ошибочно истолкована как проявление гиповолемии или сепсиса. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, непросто сказать однозначно: является ли выраженная тахикардия главной причиной низкого АД или же это такое же как и гипотензия проявление основного заболевания.

Клинический пример 2

Пароксизм мерцательной аритмии.
    
Пациент госпитализирован с тяжелым кетоацидозом: сахар крови 55 ммоль/л, рН – 6,85, АД не определяется. ЧСС – 140 ударов в минуту, ритм изначально неправильно определен как нормальный. Было начато введение больших объемов жидкости, однако стабилизации АД достичь не удалось. Через 4 часа произошло спонтанное восстановление синусового ритма, что повлекло за собой быструю стабилизацию АД на уровне 110/70.
    
К несчастью застой крови в фибриллирующих предсердиях приводит к тромбообразованию. Отрыв тромба от стенки левого предсердия может вести к пагубным последствиям: инсульту, вследствие эмболии мозговой артерии, инфаркту почки пи ренальной эмболии, острой ишемии конечностей при эмболизации периферической артерии. Среди этих осложнений самым высоким является риск эмболии сосудов мозга - примерно 5% пациентов с мерцательной аритмией в год переносят инсульт. Наиболее высокий риск имеют лица старше 65 лет, в особенности больные с сахарным диабетом, с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе. Возможность назначения антикоагулянтной терапии этой группе пациентов должна быть рассмотрена немедленно после выявления у них мерцательной аритмии.
    
Диагностика МА
    
МА является причиной хаотического неррегулярного пульса, частота которого может быть как ускоренной, так нормальной или медленной. Если желудочки сокращаются часто и нерегулярно, объем крови, изгоняемой в систолы варьирует от раза к разу и при слабых сокращениях пульс на запястьях не пальпируется. В результате образуется разница между частотой сокращений, которая определяется путем выслушивания стетоскопом и частотой, которая определяется по запястью (так называемый дефицит пульса).
    
Типичная ловушка при МА: пульс на запястье может быть 80, но при выслушивании сердце ЧСС оказывается 130. При нерегулярном пульсе на лучевой артерии необходимо подсчитать ЧСС путем выслушивания сердечных тонов на верхушке.
    

Лечение МА
    
При отсутствии противопоказаний большинству пациентов с МА должна быть начата антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином. Далее выбирается один вариант из трех: наблюдение; восстановление синусового ритма (кардиоверсия); контроль частоты сердечных сокращений путем урежения ритма желудочков

Возможные альтернативы приведены в таблице 1.3

Таблица 1.3 Возможные подходы к лечению МА.

Наблюдение. Показано в течение 24 часов пациентам с нормосистолической формой МА при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Кардиоверсия. При возможности следует попытаться восстановить ритм путем медикаментозной терапии (фармакологическая кардиоверсия) или путем синхронизированного разряда электричества (электрическая кардиоверсия). В общем, при тахисистолической форме МА и небольшой давности пароксизма (менее 48 часов) кардиоверсия является средством выбора, в особенности если аритмия сопровождается выраженной симптоматикой. Чем раньше предпринята попытка восстановления ритма, тем выше шансы на успех. За исключением критических ситуаций, попытка медикаментозной кардиоверсии должна предшествовать кардиоверсии электрической. Наиболее часто используются два лекарственных препарата: флекаинид  и амиодарон. Если МА длится больше 48 часов, попытка кардиоверсии может быть предпринята только после антикоагулянтной терапии в течение как минимум трех недель. Это связано с риском тромбообразования в левом предсердии и отрыва тромба.

Контроль ЧСС при МА. Во многих случаях невозможно точно установить длительность пароксизма. Соответственно угроза эмболических осложнений не позволяет провести немедленную кардиоверсию. Длительная неконтролируемая тахикардия опасна для сердца, и это определяет необходимость уредить ритм. Препаратом первого ряда является дигоксин, при необходимости его можно сочетать с другими лекарствами (например, бета-адреноблокаторами). При пероральном приеме дигоксин быстро всасывается и начинает действовать в течение первых часов; но при неотложных состояниях его часто назначают внутривенно, что позволяет приблизить момент начала действия. В качестве средства для длительной профилактики тромбоэмболических осложнений используются варфарин или аспирин. Аспирин назначается пациентам с низким риском трмбоэмболии.

• Низкий риск
- отсутствие в прошлом тромбоэмболий или инсультов
- отстутствие сахарного диабета
- отсутствие артериальной гипертензии
- возраст менее 65 лет
- отсутствие клапанных пороков
Пациенты с высоким риском тромбоэмболии длительно получают варфарин.

• Высокий риск
- предшествующие тромбоэмболии
- артериальная гипертензия
- сахарный диабет
- сердечная недостаточность
- возраст более 75 лет

МА у пожилых
    
Более 10% людей старше 80 лет страдает мерцательной аритмией. Риск эмболии у этих людей в шесть, а инсульта в три раза выше аналогичного риска у их сверстников с нормальным ритмом сердца. Несмотря на то, что длительное лечение варфарином у пожилых людей сопряжено с рядом опасностей (в особенности если есть нарушения сознания или были повторные случаи падения), польза от его применения, выражающаяся в значительном снижении частоты развития инсультов, диктует необходимость назначения этого препарата при условии тщательного отбора пациентов и строгого лабораторного контроля.

Клинический пример 3

МА, спровоцированная алкоголем

43-летний мужчина, поступивший в стационар ранним воскресным утром (в 03:00) предъявлял жалобы на сердцебиение и чувство стеснения в груди. Накануне вечером на вечеринке он выпил две бутылки красного вина и три пинты  пива. В 2 часа ночи пациент проснулся от того, что появились вышеуказанные ощущения. Ранее он ничем не болел, однако выпивал порядка 30 алкогольных единиц  в неделю и выкуривал около 20 сигарет в день. При поступлении пациент беспокоен. Пульс нерегулярный, частота пульса на запястье – 110 ударов в минуту, частота ритма сердца при аускультации – 130 ударов в минуту. Артериальное давление – 160/90. При физикальном осмотре отклонений не выявлено. Рентген грудной клетки – без особенностей. ЭКГ – МА, признаков инфаркта миокарда не выявлено. Пациент и его жена были заверены, что по всей видимости речь не идет об инфаркте миокарда. Было начато мониторирование сердечного ритма, взята кровь для проведения биохимических анализов. Пациенту было назначено подкожное введение низкомолекулярного гепарина. В связи с недавно начавшимся пароксизмом (соответственно отсутствием времени для формирования тромбов в предсердиях) было решено, что попытка восстановления синусового ритма путем внутривенного введения флекаинида является достаточно безопасной. К счастью, во время изучения результатов биохимических анализов пациента, необходимость кардиоверсии отпала сама по себе - на мониторе была отмечена спонтанная нормализация ритма. Все имевшиеся до этого неприятные симптомы исчезли. Была выполнена эхокардиография с целью исключения клапанной патологии и оценки сократительной способности миокарда, после чего пациент был выписан с рекомендацией наблюдения у кардиолога. Пациент был строго предупрежден о необходимости умерить свои алкогольные пристрастия во избежание повторения случившегося.

Существенными выводами из описанного случая являются следующие:

- алкоголь сам по себе может провоцировать мерцательную аритмию и является одной из причин в четверти случаев развития пароксизмов (вызывая дефицит витамина В1, алкоголь может способствовать развитию дистрофии миокарда)

- более половины впервые в жизни возникших пароксизмов проходят без лечения

- при «свежем» (менее 48 часов) пароксизме риск образования тромба довольно мал, и кардиоверсия может проводиться без предшествующей антикоагулянтной терапии

- альтернативой кардиоверсии является установление контроля над частотой сердечных сокращений путем назначения дигоксина (с добавлением при необходимости бета-адреноблокаторов или верапамила)

Важнейшие задачи фельдшера при МА.

При оценке состояния пациента фельдшер должен отметить симптомы, вызванные МА и, отталкиваясь от этого, сделать вывод об ургентности ситуации. В случаях, когда МА аритмию сопровождают стенокардия или сердечная недостаточность, медицинское вмешательство должно быть проведено безотлагательно. Нормальная частота сердечных сокращений и отсутствие каких-либо осложнений позволяют некоторое время просто наблюдать пациента.

Оценка частоты сердечного ритма. Частота сердечных сокращений порядка 80-100 ударов в минуту навряд ли приведет к декомпенсации, чего не скажешь о тех случаях, когда частота выше – 130-140 ударов в минуту. Очень важно отмечать как пульс на лучевой артерии, так и ЧСС, выслушиваемую стетоскопом. При неконтролируемом ритме сердце не все сокращения вызывают пульс на запястье, что приводит к разнице (дефициту пульса): при установлении контроля над частотой ритма этот зазор становится меньше.

Распознавание боли в грудной клетке. Наличие в анамнезе болей в грудной клетке может говорить о том, что нарушение ритма было спровоцировано ишемией миокарда или даже инфарктом. Однако более распространена ситуация, когда приступ стенокардии развивается в ответ на возникновение тахикардии («ритм-зависимая стенокардия»).

Поиск признаков сердечной недостаточности. Одышка, особенно в горизонтальном положении и/или отеки голеней говорят о том, что МА послужила причиной (а может, появилась вследствие) сердечной недостаточности.

Фиксирование артериальной гипотензии. Пароксизм мерцательной аритмии может вызывать резкое падение артериального давления. Это может оказаться крайне опасно, в особенности если МА возникла на фоне тяжелого течения какого-либо заболевания (например, пневмонии или диабетического кетоацидоза).

Основные задачи фельдшера при мерцательной аритмии.
- Наблюдение за зонами возможной эмболизации
- Выявление внесердечных провоцирующих факторов
- Аккуратная фиксация всех назначений.

Наблюдение за зонами возможной эмболизации. Основными органами-мишенями для эмболов являются мозг, конечности и кишечник. Тромбоэмболии могут проявляться очаговой неврологической симптоматикой или внезапными расстройствами сознания, острой болью, побледнением конечностей и отсутствием пульса на периферических артериях и, в особенности у пожилых людей, признаками острого живота.

Выявление факторов, которые могли спровоцировать пароксизм. Основными внесердечными причинами развития  МА являются пневмония, обострение ХОБЛ, сепсис, высокая лихорадка.

Аккуратное заполнение истории болезни. Следует зафиксировать название и дозы всех введенных лекарств. Особенно это касается дигоксина (передозировка или недостаточная доза могут существенно затруднить достижение контроля над ЧСС), пероральных форм теофиллина (передозировка этого препарата может спровоцировать аритмию) и антикоагулянтов. Режим приема лекарств часто должен быть согласован с информацией, полученной от родственников и от врача общей практики.

Ответы на вопросы родственников касающиеся ИП

Что это такое и почему это столь важно?

МА – это длительный эпизод неправильного сердечного ритма. Это приводит к тому, что сердце работает не столь эффективно, а возникающий застой крови в предсердиях чреват образованием тромбов. Часто мерцательная аритмия – всего лишь временное явление, в особенности если она провоцируется каким-либо другим заболеванием.

Какое лечение будет проводиться?

При необходимости мы замедлим частоту сердечных сокращений лекарствами или постараемся восстановить правильный ритм путем внутривенного введения соответствующих средств (флекаинид/амиодарон) или небольшим разрядом электрического тока, данным под наркозом («синхронизированная электроимпульсная терапия»). Пока ритм остается неправильным пациент будет получать кроверазжижающие лекарства (гепарин/варфарин) для предупреждения образования тромбов.