Обсуждение реструктуризации. Системное управление службой скорой медицинской помощи в муниципальном здравоохранении.

_Title Обсуждение реструктуризации. Системное управление службой скорой медицинской помощи в муниципальном здравоохранении.
_Author
_Keywords

Зав. отделом статистики и информатики Торжокской  ЦРБ, врач высшей квалификационной категории
заслуженный работник здравоохранения РФ Синявский Валерий Маркович,
Ведущий программист Торжокской ЦРБ
Журавлев Василий Анатольевич

Системное управление службой скорой медицинской помощи в муниципальном здравоохранении.
В процессе обсуждения состояния дел по информатизации регионального здравоохранения на Всероссийском совещании в 2003 году было отмечено, что основная масса отечественных разработок создается, как правило, под задачу одной конкретной клиники, чаще под одну из её структур или одного автоматизированного рабочего места (АРМ) - так называемый позадачный подход программирования.

Автоматизированный учет деятельности отдельно взятого структурного подразделения исключает возможность осуществить системный анализ. Управленческие решения в муниципальном здравоохранении могут приниматься только с учетом взаимодействия всех его служб, в качестве единого процесса по оказанию пациенту медицинской помощи. Управлять отдельно коечным фондом стационара без анализа и оценки работы поликлиники, службы скорой медицинской помощи, диагностических и параклинических служб – некорректно и бесперспективно. Оперативный анализ работы центральной районной больницы (ЦРБ) возможен при наличии системного программного продукта. Участники Всероссийского совещания пришли к единому мнению, что при проектировании медицинских информационных систем (МИС) должны использоваться два основных стандарта: стандарт электронной записи о пациенте, оказанной ему помощи и медицинских услугах; стандарт (протокол) электронного обмена медико-экономической информацией о пациентах и деятельности ЛПУ на территориальном и региональном уровнях.

При создании стандарта электронной записи на пациента должна использоваться единая нормативно   справочная информация: международный классификатор диагнозов МКБ-10, общероссийский классификатор административно-территориальных образований (ОКАТО), справочники простых и сложных медицинских услуг, лекарственных препаратов, льготных категорий пациентов, справочник врачебных специальностей и т.д. Такой подход обеспечивает стандартное взаимодействие (обмен данными) программного обеспечения ЛПУ с программным обеспечением МИАЦ, страховой компании и далее по каналам связи с главными вычислительными центрами Минздрава РФ и Федерального Фонда ОМС.

Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования на 2000-2005 годы предусматривает “оснащение максимального количества ЛПУ минимально необходимым количеством компьютеров для организации автоматизированной системы учета медицинской помощи и формирования отчетности по ОМС”.

Реализация задачи по информатизации службы СМП должна иметь два уровня решения. Первый – это разработка информационных систем для станций СМП крупных городов (с населением 250 тыс. жителей и более) и второй, для отделений СМП функционирующих  в составе центральных районных больниц.

Так как из 3212 станций и отделений СМП, функционирующих  в Российской Федерации, более 80% составляют  службы скорой помощи, работающие в составе ЦРБ, то это соотношение говорит в пользу того, что разработку МИС и унифицированных карт вызова СМП необходимо в первую очередь создавать для отделений СМП.

К созданию МИС в Торжокской ЦРБ мы приступили в 1991 г. Разработка системы начиналась с создания персонифицированной базы данных на прикрепленное к ЦРБ население – АРМ «Регистратура». Затем, поэтапно, разрабатывались и внедрялись рабочие места, охватывающие весь процесс оказания медицинской помощи. Эта интегрированная система по сбору и учету медико-экономической информации обеспечила управленческий учет деятельности служб ЦРБ в реальном режиме времени.

Для внутрисистемного обмена медико-экономической информацией об обращениях пациента в различные структурные подразделения ЦРБ и ЛПУ района, нами были разработаны протоколы и стандарты обмена (рисунок № 1).

Рисунок №1
Схема обмена персонифицированной медико-экономической, статистической и финансовой информацией в районе

Система развернута к пациенту, начинается с учета сведений о пациенте (регистр обслуживаемого населения), пациент – главное действующее лицо в МИС. Актуализация и достоверность информации обеспечивается идентификацией пациентов по их личному коду. Персонифицированный код создается системой автоматизировано при первом обращении пациента в регистратуру ЛПУ. На медицинский код пациента интегрируются все виды оказанной ему помощи, и это «медицинское досье» служит для создания регистра здоровья населения. Информация, полученная о пациенте в программах комплексной системы доступна всем рабочим местам, находящимся в локальной сети или работающим автономно, но в разной степени. Для этого в программе предусмотрены определенные функции управления по ограничению доступа различных пользователей к информационным ресурсам.

Для автоматизированного учета деятельности службы СМП, мы разработали 4 автоматизированных рабочих места: «Диспетчер», «Статистика СМП», «Учет медикаментов», «Счет за обслуженных пациентов».

В момент поступления звонка по «03» диспетчер на своей ЭВМ находит пациента в базе данных и в электронном виде оформляет регистрацию вызова. Дополнительно, диспетчер может получить и медицинскую информацию о пациенте:

• по поводу, каких хронических заболеваний он состоит на диспансерном учете в поликлинике (сахарный диабет, бронхиальная астма, гепатит, и т.п.);
  
• наблюдается ли он у психиатра, нарколога;
  
• когда и по какому поводу была госпитализация в стационар;
  
• имеется ли непереносимость лекарственных средств;
  
• против каких заболеваний была проведена вакцинация.
  
  Эти медицинские сведения ориентируют выездную бригаду на наиболее эффективную и адекватную экстренную помощь пациенту.
  
  Переход ЦРБ к работе в системе ОМС потребовал адаптации существующей «Карты вызова скорой медицинской помощи» (Форма №110/у, утвержденная Минздравом СССР от 04.10.1980 года). Разработанная нами формализована в целях оперативного её заполнения бригадой и для последующего автоматизированного учета. Она унифицирована по «паспортной части» с «Талоном амбулаторного пациента» и «Статистической картой выбывшего из стационара».
  
  Наш опыт разработки новых учетных статистических форм и создание информационной системы был одобрен Минздравом РФ и Центральным научно-исследовательским институтом (ЦНИИ) организации и информатизации здравоохранения. Минздравом РФ был выдан Сертификат “на право использования пакета прикладных программ Торжокской ЦРБ в здравоохранении России”, а в 2000 г. наша ЦРБ стала призером Всероссийского конкурса «Базовое программное обеспечение для ЛПУ и системы ОМС», проводимого Федеральным Фондом ОМС (в конкурсе принимали участие 150 разработчиков программных продуктов из 23 регионов страны).
  Для обслуживания 80 тыс. населения, мы используем всего 2 ЭВМ. На одной ЭВМ функционирует АРМ «Диспетчер СМП», а на другой - АРМ «Статистика СМП», АРМ «Учет медикаментов в СМП», АРМ «Счет за обслуженных пациентов».
  АРМ «Диспетчер СМП» обеспечивает:
  приём и регистрацию вызовов, управление выездными бригадами и цифровую запись телефонных переговоров (на жесткий или на лазерный диск, это позволило сократить число ложных (хулиганских) вызовов СМП практически к нулю, так как, при возникновении случаев таких вызовов, аудиозапись передавалась в органы УВД для последующей идентификации абонент), автоматическое определение номера телефона абонента, формирование справочной информации о выполненных вызовах (в ЦГСЭН - об инфекционных больных; в УВД - о криминальных случаях; в ГИБДД - о дорожно-транспортных происшествиях; в поликлинику - о вызовах к пациентам с хроническими заболеваниями в «часы работы поликлиники»).

АРМ «Статистика СМП» осуществляет:

ввод карт вызова СМП; формирование электронного архива обращений на СМП; учёт оказанных услуг пациенту на вызове; получение выходных статистических и экспертных таблиц.
Кроме стандартных выходных таблиц в программе используется система запросов, позволяющая сгенерировать пользователю дополнительные отчеты произвольной формы.

АРМ «Учет медикаментов» осуществляет:

учет прихода медикаментов из аптеки (наименование препарата, количество, фасовка, доза, стоимость); персонифицированный учет медикаментов по врачу (фельдшеру) выездной бригады; персонифицированный учет расхода медикаментов по пациентам; экспертиза медикаментозной терапии (то есть соответствие её диагнозу, тяжести состояния пациента, лекарственному формуляру, перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств); проводку медикаментов по источникам финансирования; формирование счетов за медикаментозное лечение.

АРМ «Счет за обслуженных пациентов» - формирование персонифицированных счетов по различным видам оплаты (ОМС, ДМС, Бюджет, Пенсионный фонд, платные услуги).

Стоимость вызова рассчитывается «по тарифу», но возможен учет и «по фактическим затратам». При расчете стоимости вызова по фактическим затратам учитываются: специальность, квалификация, стаж работы медработников СМП, время суток выезда (день, ночь) – за ночные дежурства двойная оплата труда, тип машины (линейная, реанимационная и т.д.) – разные амортизационные отчисления, тип обслуживания (перевозка, вызов), профессиональный состав бригады (врачебная, фельдшерская, реанимационная и т.д.), выезд по городу или в сельскую местность, экстренность обслуживания вызова. В фактические затраты вызова включается стоимость бензина, медикаментов, оказанных услуг.
 
 В целях обеспечения оперативного управления заведующий СМП и заместители главного врача ЦРБ проводят системный анализ работы службы скорой помощи по выходным документам.
 Заведующий отделением СМП, для принятия управленческих решений, ежедневно анализирует следующую информацию: причины не обслуженных вызовов; случаи ложных и необоснованных вызовов; число случаев  и причины позднего прибытия бригады СМП к пациенту; структуру вызовов: экстренная хирургия, дорожно-транспортные происшествия, инфекционная заболеваемость, несчастные случаи, криминальная травма; число госпитализаций и отказов в госпитализации; число повторных вызовов к одному и тому же пациенту; среднее время, потраченное бригадой на вызов (в т.ч. с учётом диагноза); вызовы в «часы работы поликлиники» к пациентам с хроническими заболеваниями, состоящими на диспансерном учете; расхождение диагнозов (СМП – приемный покой); качество медикаментозной терапии (достаточность, эффективность, адекватность и её соответствие формуляру, перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств); соответствие оказанной помощи тяжести заболевания; осуществляет экспертную оценку действий бригады.

Заместитель главного врача ЦРБ по лечебной части анализирует: обоснованность и своевременность госпитализации пациентов; расхождение диагнозов; дефекты в тактике лечения; случаи госпитализации пациентов группы диспансерного учета (чаще всего «по экстренной госпитализации» на лечение поступают пациенты вследствие низкого качества диспансерного наблюдения. Лечение таких «запущенных» пациентов ухудшает показатели коечного фонда, так как увеличивается средняя длительность лечения и снижается показатель оборота койки. Заместитель главного врача, по результатам экспертизы, требует отнести часть расходов по таким случаям  госпитализации на амбулаторно-поликлиническое звено (как дефект работы врачей поликлиники).

Для заведующего поликлиникой ежедневно формируются списки: пациентов обращавшихся на СМП «в часы работы поликлиники»; случаи госпитализации пациентов, доставленных службой  СМП (с указанием диагноза диспансерного учета и номера терапевтического участка).

Заместитель главного врача по экономическим вопросам анализирует информацию для выяснения причин нерационального использования ресурсов: повторные выезды СМП к одному и тому же пациенту (возможно из-за неадекватной терапии, низкого качества диагностики и т.д.); доставка пациента в приёмный покой без последующей его госпитализации (т.к. состояние пациента не требовало стационарного лечения); необоснованные перевозки персонала и пациентов; обслуженные вызовы в «часы работы поликлиники» к пациентам с хроническими заболеваниями (для возмещения части расходов за такие вызовы поликлиникой службе СМП); безрезультатные  и не обоснованные вызовы, загруженность бригад СМП (расчет обоснованности штатного расписания службы); расход бензина (сравнивая километраж, указанный в «Карте вызова СМП» с данными «Путевого листка» водителя автомобиля); стоимость медикаментозной терапии.

Заключение.

Системный и оперативный анализ работы службы СМП позволил улучшить качество ее работы. Так, после ввода в эксплуатацию программного комплекса: на 37% сократилось среднее время прибытия выездных бригад к пациенту, на 27 % снизился показатель расхождения диагнозов (СМП - стационар), более чем на 40% снизилось число вызовов «в часы работы поликлиники»; на 30% снизился уровень госпитализации по экстренным показаниям пациентов состоящих на диспансерном учете; улучшились показатели диспансерного наблюдения в поликлинике; более чем на 35% сократились расходы на бензин; повысилось качество и достоверность статистической информации; расходы на медикаментозное обеспечение снизилось более чем на 40%; до минимума сократилось число ложных вызовов; автоматизированная посекундная регистрация телефонных обращений и запись разговора служит доказательной базой для проведения экспертиз, в случаях жалоб пациентов; оперативная доступность к медицинской информации о пациенте позволила выездной бригаде оказывать целенаправленную помощь.

Идеология создания МИС  в том, чтобы  совпали интересы медработников СМП и пациента. Пациента в том, чтобы получить своевременную и квалифицированную помощь, а медработников – иметь моральное и материальное удовлетворение от своей работы.

Опыт внедрения нашей информационной технологии в ряд ЦРБ Тверской, Московской, Тюменской, Кемеровской областей, республике Карелия, Краснодарского края показал, что изменить ситуацию в здравоохранении к лучшему возможно.