Обтурационная желтуха доброкачественного генеза. Холедохолитиаз.

_Title Обтурационная желтуха доброкачественного генеза. Холедохолитиаз.
_Author
_Keywords

Холедохолитиаз. Конкременты желчных протоков (холедохолитиаз) – наиболее частое заболевание желчных протоков. В протоках могут быть обнаружены холестериновые, черные пигментные и коричневые пигментные камни. Холестериновые и черные пигментные камни, как правило, мигрируют в желчные протоки из желчного пузыря. Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, чаще первично образуются непосредственно в желчных протоках. Причем это правило в большей степени распространяется на жителей европейских стран. У жителей Восточной Азии коричневые пигментные камни могут встречаться и в желчном пузыре. Следует отметить, что у 70-80% больных в желчных протоках обнаруживают холестериновые камни, т.е. камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клиническая картина. В течение многих лет камни желчных протоков могут не давать никаких клинических симптомов. Однако, даже в тех случаях, когда эти симптомы появляются, они нередко маскируются клиническими проявлениями хронического или острого калькулезного холецистита и, зачастую, остаются не диагностированными.
Наиболее типичными клиническими проявлениями конкрементов в желчных протоках являются боль в правом подреберье или эпигастральной области, желтуха, симптомы холангита (триада Шарко: колика, боль в животе + лихорадка, озноб + желтуха). Примерно у 20-40% больных обнаруживают увеличенный желчный пузырь.

Диагностика. При конкрементах, не полностью обтурирующих просвет желчных протоков, лабораторные данные не столь информативны. Может отмечаться повышение содержания лейкоцитов в крови, уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз. Вместе с тем более информативно изучение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и г-глутамилтрансферазы. При полной или почти полной закупорке желчных протоков, особенно с развитием восходящего холангита, наблюдается выраженное повышение всех перечисленных лабораторных показателей.
Инструментальная диагностика холедохолитиаза, обычно, включает: УЗИ, ЭРХГ, КТ, МРТ, ЧЧХГ, ФХГ.

К наиболее частым осложнениям холедохолитиаза следует отнести: закупорку желчного протока, холестаз, холангит; абсцесс печени; сепсис; острый панкреатит; вторичный билиарный цирроз печени; образование свищей; гемобилию; кишечную непроходимость, вызванную желчным камнем; холангиокарциному.

Холангит представляет собой крайне тяжелое заболевание, которое при несвоевременном или неправильном лечении может привести к летальному исходу. К наиболее частым причинам холангита относят камни желчных протоков, ятрогенные повреждения (хирургические, лапароскопические, эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства), холангиокарциному, паразитарные инвазии.  Причем бактериальная инфекция, как правило, присоединяется лишь в тех случаях, когда имеется повышение давления в желчных протоках, т.е. когда полностью или почти полностью нарушается отток желчи в кишечник.

Клиническая картина. К неспецифическим клиническим симптомам холангита относят: чувство тяжести в верхних отделах живота, тошноту, рвоту. Патогномоничным симптомокомплексом является наличие триады Шарко: боль в правом подреберье или эпигастральной области, желтуха, озноб и лихорадка.

Диагностика. Диагноз холангита основывается на следующих данных:
1. Объективное исследование – наличие триады Шарко.
2. Лабораторные исследования – повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня билирубина и активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы).
3. Инструментальные исследования: УЗИ, ЭРХГ, реже КТ, МРТ, ЧЧХГ, ФХГ. Во время лучевых методов диагностики обнаруживают расширение желчных протоков и другие признаки холангита.

Лечение. Исходя из факторов, способствующих развитию холангита, лечение этого заболевания (осложнения) должно предусматривать:
- устранение обструкции желчных протоков.
- дренирование желчных протоков.
-применение антибиотиков, корригирующей инфузионно-медикаментозной и детоксикационной терапии.
Операцией выбора при холангите является ЭПСТ с экстракцией конкремента/ конкрементов или без нее и назобилиарным дренированием.

Абсцесс печени. Причинами абсцесса печени, как правило, являются запущенность заболевания и неадекватное лечение.

Клиническая картина абсцесса печени во многом схожа с клиническими проявлениями холангита. У больных с холангиогенными абсцессами печени к триаде Шарко присоединяются – помутнение сознания и гипотензия (пентада Рейнольдса). Наряду с этим может отмечаться увеличение размеров печени, а также болезненность печени при пальпации.

Лечение. Методом выбора лечения абсцесса печени (наряду с лечением основного заболевания и холангита) является чрескожное чреспеченочное дренирование гнойника под УЗ-контролем.

Билиарный панкреатит. Причинами билиарного панкреатита являются холедохолитиаз с вклинением конкремента в ампулу БДС, микрохоледохолитиаз, папиллостеноз, стенозирующий папиллит (оддит). При этом может наблюдаться как сравнительно легко протекающий отечный, так и деструктивный панкреатит (панкреонекроз).
Клиническая картина билиарного панкреатита проявляется болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающая боль).
Диагностика. У 90% больных определение уровня липазы, б-амилазы и билирубина в сыворотке крови, а также активности щелочной фосфатазы и г-глутамилтрансферазы позволяют установить правильный диагноз.

Лечение билиарного панкреатита должно быть комплексным. Однако главной задачей является ликвидация обструкции желчных протоков. Операцией выбора в этих случаях является ЭПСТ, которая в зависимости от причины билиарного панкреатита может быть дополнена литоэкстракцией, назобилиарным дренированием, стентированием и т.д. В случае неэффективности эндоскопических методов, применяют полостные или лапароскопические способы ликвидации причины обструкции желчных протоков.