Оценка тяжести состояния новорожденных в отделении реанимации

Объективная оценка тяжести состояния реанимационного больного необходима не только для прогноза и риска летального исхода, но и для оптимизации интенсивной терапии. Вместе с тем, даже современные версии широко распространенных шкал (например, АРРАСНЕ III, SAPS II, SOFA) не всегда применимы у новорожденных, поскольку они основаны на оценке функциональных нарушений с использованием ряда показателей, как правило, недоступных в неонатальном периоде (в частности, параметров оксигенации крови) и/или шкалы комы Глазго.

С целью разработки практически приемлемой шкалы оценки тяжести состояния проанализированы данные обследования 130 новорожденных с хирургической патологией (в основном, с тяжелыми пороками развития - атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, кишечная непроходимость и др.) и перинатальной инфекцией, находившихся на лечении в ОРИТ за последние 5 лет. Исследовано 49 случаев умерших детей и 81 выживших. Тяжесть состояния оценивали в динамике на трех этапах - при поступлении (1-й этап), на 3-5 сутки (2-й этап) и на 10-20 сутки жизни (3-й этап).

В результате проведенного анализа в полученную шкалу тяжести состояния включена оценка пяти органных систем (дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыдели-тельной, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы). Каждую систему оценивали клинически в пределах от 1 до 3 баллов. Затем полученные баллы суммировали и при сумме баллов 3-5 состояние ребенка расценивали как тяжелое, 8-10 - очень тяжелое, более 12 баллов - крайне тяжелое.
Поскольку балльная оценка могла быть субъективной, ее дополняли некоторыми общепринятыми показателями - температура тела, состав периферической крови (лейкоцитоз/лейкопения,     нейтрофилез/неитропения,   наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения нейтрофильного индекса, показателей лимфоцитов и моноцитов) и кислотно-щелочное состояние крови (КЩС).
В первые сутки жизни, то есть при поступлении, у выживших новорожденных тяжелое состояние выявлено у 56% детей, очень тяжелое - у 33% и только 11% больных поступало в крайне тяжелом состоянии. В группе умерших соответственно выявлено 24%, 49% и 27%. На 2-м этапе обследования в группе выживших детей у 53% состояние расценено как очень тяжелое и у 13% - как крайне тяжелое; в группе умерших у 67% - очень тяжелое, у 22% - крайне тяжелое. На третьем этапе процент больных в очень и крайне тяжелом состоянии преобладал в группе умерших больных.

 
Полученные данные позволили выявить прямую связь степени тяжести состояния с симптомами системной воспалительной реакции, а также изменениями КЩС. Выявлена обратная зависимость срока гестации и летальности. Реакция периферической крови не всегда совпадала с оценкой степени тяжести. Так, в гемограммах новорожденных с пороками развития в первые сутки жизни более чем у половины детей обнаружен нейтрофилез, повышение лейкоцитов выявлено только у. 9,5% новорожденных, лейкопения - у 4% выживших и у 14,2% умерших детей. На 3-5 сутки жизни незначительные изменения лейкоцитов выявлены у трети больных, увеличение нейтрофилов сохранялось у детей всех групп, лимфопения обнаружена у детей всех групп примерно в 70% случаев, сохранялся моноцитоз. На 10-20 сутки жизни у детей с послеоперационными осложнениями выявлено повышение лейкоцитов и нейтрофилов более чем в 85 % случаев; сохранялась лимфопения и у половины детей выявлен моноцитоз, среди умерших детей только у 15% моноциты были повышены.

Исследование показало, что тяжесть состояния определялась не столько нозологической формой заболевания, сколько наличием полиорганной недостаточности, системной воспалительной реакции и специфической инфекции. Можно полагать, что, не претендуя на универсальность, разработанная шкала оценки тяжести состояния новорожденных окажется достаточно удобной для практических врачей и найдет применение в неонаталь-ных центрах и отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.