Опыт проведения комплекса послеоперационного обезболивания и седации у детей

_Title Опыт проведения комплекса послеоперационного обезболивания и седации у детей
_Author
_Keywords

Павленко В.Л., Чардаров КМ., Васильев В.В., Хохлачев А.А., Васильев Вяч.В., Думенко Е.Е.
Областная детская больница Ростов-на-Дону, Россия

   При нахождении ребенка в ОРИТ в послеоперационном периоде одним из повреждающих факторов, наряду с болевым синдромом, является психологическая травма, обусловленная незнакомой обстановкой, страхом, отсутствием контакта с родителями. Как следствие происходит активация стрессорных реакций: выброс катехоламинов и кортикостероидов, стимуляция сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, угнетение иммунной защиты, что отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода, а неадекватно назначенное послеоперационное обезболивание, встречающееся в практике ОРИТ, еще больше усугубляет состояние ребенка. Сказанное выше заставляет рассматривать вопросы седативной терапии и послеоперационного обезболивания в едином комплексе.

   У нас под наблюдением находились 63 пациента (группа 1) в возрасте от 4 до 15 лет, поступивших в ОРИТ после плановых полостных, урологических и ортопедических оперативных вмешательств, выполненных под эндотрахеальной анестезией с использованием пропофола (Дипривана-ЭДТА). Большинство пациентов поступали в ОРИТ с восстановленным самостоятельным дыханием, 12 детей (19,04%) после торакальных операций - на ИВЛ. Для оценки седативного эффекта и аналгезии нами использовались шкала Ramsay (1974), шкала Cook and Palma (1989), а также визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки аналгезии. Также применялся полный комплекс стандартных методов мониторинга гемодинамики, дыхания, электролитного и газового состава плазмы. Седацию проводили постоянной инфузией пропофола со скоростью 0,5-1,0 мг/кг/час при помощи инфузионного насоса, длительность седации составляла от 15 до 24 часов, в среднем 17,1±1,5 часов.

   Глубина седации поддерживалась в пределах 3-4 баллов по Ramsay или 12-14 баллов по Cook and Palma, что соответствует умеренному седативно-му эффекту. Также наблюдалась частичная амнезия. Для обезболивания использовались как опиоидные препараты: промедол в средней дозе 0,25±0,2 мг/кг по требованию пациента, в среднем каждые 5,4±0,8 часа, а также и НПВП: кеторалак или диклофенак в стандартной дозе. Интенсивность болевого синдрома в среднем соответствовала 2,5±0,3 балла по ВАШ, показанием к назначению аналгетика было превышение уровня боли свыше 3-4 баллов. На вторые сутки после оперативного вмешательства 58 больных (92,1%) были переведены из ОРИТ, причем для адекватной аналгезии у этих пациентов в профильном отделении было достаточно одно- или двукратно использовать НПВП или трамал. Инфекционных осложнений при инфузии пропофола не отмечалось.

   Для сравнения были взяты дети (60 пациентов, группа 2), получавших в качестве седации диазепам, а для обезболивания промедол и анальгин. Отмечено, что общая суточная доза промедола в данной группе была почти в 2 раза больше, чем в группе 1, а на вторые сутки после операции оценка боли по ВАШ составила 4-6 баллов, что требовало назначения у этих пациентов кроме НПВП также и наркотических аналгетиков. Оценка по шкале Ramsay показала, что лети в данной группе находились в состоянии напряжения, бодрствования или легкой седации (1-2 балла).

   Таким образом, управляемая седация пропофолом (Диприван-ЭДТА) в послеоперационном периоде позволяет купировать болевой синдром с использованием меньших доз опиоидов, на вторые сутки после операции достаточно назначения НПВП и не требуются наркотические препараты, отсутствует посленаркозная депрессия ЦНС, опасность угнетения дыхания, нивелируется эмоциональное восприятие боли.