Опыт работы бригады экстренной детоксикации НИИСП им Н.В. Склифосовского

_Title Опыт работы бригады экстренной детоксикации НИИСП им Н.В. Склифосовского
_Author
_Keywords

И.В, Александрова, Э.И. Первакова, Н.В. Васина, А.С. Митин, Отделение лечения острых эндотоксикозов НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Прогресс реанимации, улучшение оснащения реанимационных отделений, внедрение в клиническую практику все более эффективных антибактериальных препаратов, новых подходов к гемоди-амической, реокорригирующей, антиоксидантной терапии и респираторной поддержки, привело к увеличению больных, переживших кризис декомпенсации с развитием в дальнейшем полиорганной недостаточности, в том числе и острой почечно-печеночной недостаточности.

В связи с этим перспективы временного замещения утраченных функций весьма заманчивы. Начавшись с примитивных способов удаления экзо- и эндотоксинов из организма (кровопускание, применение слабительных и мочегонных средств), эфферентная медицина становится наиболее эффективным методом в рамках комплексного лечения синдрома экзо- и эндогенной интоксикации. Вместе с тем возможности временной поддержки и даже замещения естественных систем адаптации и компенсации нарушенных функций значительно расширяются с ростом числа новых и все более эффективных методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на изменение клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее внеорганизменной обработки.

Трудности в техническом оснащении операций детоксикации и эфферентной терапии ввиду малодоступности по стоимости рядовым лечебным учреждениям и, с другой стороны, необходимость включения этих методов в комплексную терапию, обусловило появление консультативной бригады экстренной детоксикации (БЭД) в НИИСП им Н.В. Склифосовского. БЭД была создана в 1995 г (приказ № 95 от 37.02.95 г. Департамента здравоохранения г. Москвы), и в настоящее время обеспечивает круглосуточную лечебно-консультативную помощь больным с острыми эндотоксикозами в стационарах г. Москвы. Врачу БЭД, для проведения адекватного лечения необходима информация о значительном количестве клинико-функциональных параметров и лабораторных критериев, чтобы прогнозировать развитие патологического процесса, понять какие органы и системы еще сравнительно сохранны и на них можно опираться в процессе комплексного лечения, а функцию каких нужно замещать лечебным воздействием, иногда технологически достаточно сложным. На основании имеющихся данных врач консультант устанавливает или подтверждает клинический диагноз и определяет дальнейшую тактику:

1. Рекомендует, в первую очередь, исследование маркеров эндогенной интоксикации, а также показателей функционирования жизненно важных органов и систем;
2. Определяет показания к переводу в НИИСП для проведения активных методов детоксикации, согласовывает перевод больного с администрацией института, профильными специалистами;
3. Определяет транспортабельность больного при его переводе в институт;
4. Осуществляет индивидуальный подбор метода экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от вида, стадии патологического процесса, состояния больного решает вопрос о проведении эфферентной терапии на месте.
За период 2001 и 2002 гг. бригадой экстренной детоксикации было выполнено 1013 выездных консультаций. Больные по нозологическим группам распределились следующим образом:

N	Повод к вызову БЭД	Количество больных		Перевод в НИИСП
		2001	2002	2001	2002
1	Острая хирургическая патология брюшной полости (перитонит, деструктивный панкреатит, сепсис)	127	116	2	1
2	Острая почечная недостаточность (вследствие приема лекарственных препаратов, суррогатов алкоголя, технических жидкостей)	72	64	6	4
3	Острая почечная недостаточность неясного генеза	118	116	3	6
4	Гестозы, осложненные острой почечной недостаточностью	32	6	4	2
5	Острая печеночная недостаточность	26	36	3	2
6	Циррозы печени- декомпенсация	42	38	2	3
7	Синдром позиционного сдавления мягких тканей	24	42	7	17
8	Сочетанная травма	75	78	1	1
	Всего	516	496	27	36

Применялись следующие методы активной детоксикации:

N	Методы	Количество операций
		2001	2002
1	Гемофильтрация	70	126
2	Плазмаферез	15	12
3	Ультрафильтрация	14	28
4	Гемосорбция	1	-
5	Продленная вено-венозная гемофильтрация	6	4
	Всего	106	170

Сравнительный анализ работы БЭД за этот период показал, что количество выездных консультации остается на достаточно высоком уровне, среди них превалирует острая почечная недостаточность, обусловленная приемом лекарственных препаратов, суррогатов алкоголя, технических жидкостей, что составило в 2001 году 36,4 %, в 2002 году - 36.3%. Количество гнойно-септических осложнений острой хирургической патологии, потребовавших выездных консультаций - в 2001 году 24,6%, в 2002 -23,4 %. Выросла доля больных с синдромом позиционного сдавления с 4,7 % в 2001 г до 8,5 % в 2002 г, также имеется тенденция к росту количества консультаций у больных с острой печеночной недостаточностью -с 5% до 7,2 % от общего количества проведенных консультаций, при этом растет доля вызовов с подключением методов активной детоксикации на месте. Так, из 516 вызовов в 2001г., подключение методов активной детоксикации было выполнено в 106 случаях, что составило 20,5%, тогда как в 2002 году - 170 вызовов (34,3%) закончились проведением эфферентной терапии. Это может свидетельствовать в пользу избирательного и своевременного обращения за помощью со стороны лечебных учреждений города.

Следует отметить трудности, с которыми сталкиваются врачи бригады экстренной детоксикации:

1. Недостаточное лабораторно-диагностическое оснащение лечебных учреждений, не позволяющее, в полном объеме, контролировать качество лечения больных и определить эффективность выбранных методов детоксикации.
2. Позднее привлечение специалистов выездной бригады, чаще всего в стадию декомпенсации регуляторных систем организма и гомеоста-тической несостоятельности.
Отказ от проведения методов активной детоксикации на месте за анализируемый период был обусловлен следующими объективными причинами:
• Гемодинамические нарушения: стойкая гипотония (дозы вводимых вазопрессорных аминов больше 10 мкг / кг / мин).
• Нестабильный гемостаз, кровотечение (или опасность кровотечения) из стрессовых эррозий и язв, варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
• Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
• Терминальная стадия печеночной недостаточности.

Таким образом, работа выездной бригады экстренной детоксикации позволяет реанимационным отделениям больниц г. Москвы включать в комплексную терапию полиорганной недостаточности современные методы экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.