Организационно-правовые вопросы педиатрической анестезиологии: пора принятия решений (Часть2)

_Title Организационно-правовые вопросы педиатрической анестезиологии: пора принятия решений (Часть2)
_Author
_Keywords

   В настоящее время стандарты мониторинга при общей анестезии таковы: ЭКГ, определение АД, ЧД, насыщение гемоглобина кислородом (ЭрОг) , динамика содержания конечно-выдыхаемой углекислоты (PetCO2) и вдыхаемая концентрация кислорода (Fi02). Во многих ли операционных мы может полностью обеспечить данные исследования? А ведь если принять в России этот стандарт мониторинга, его невыполнение  может рассматриваться, как нарушение стандарта со всеми вытекающими последствиями. Поэтому пока для большинства лечебно-диагностических процедур предпочтительнее говорить о протоколах, а не о стандартах. Они являются скорее рекомендательными, чем обязательными. Однако для некоторых разделов анестезиологии внедрение стандартов необходимо как можно скорее.

   К сожалению, даже выполнение общепринятых протоколов не является обычным для рутинной работы анестезиологов-реаниматологов. Так, например, при первичном осмотре ребенка, которому планируется оперативное вмешательство, надо наладить контакт с ребенком и его родителями, собрать анамнез, осмотреть ребенка и назначить при необходимости специальные методы исследования. Однако на практике анестезиолог обычно производит первичный осмотр лишь за день до операции, а то и утром в день оперативного вмешательства, что приводит или к недостаточному обследованию, или к переносу назначенной операции при необходимости дополнительного обследования.

   После первичного осмотра врач-анестезиолог обязан побеседовать с родителями ребенка, так как без их согласия невозможно выполнение ни одного исследования или манипуляции. Кроме того, родители вправе знать все об истинном состоянии их ребенка. Поэтому в доступной форме надо рассказать родителям об особенностях предстоящего анестезиологического пособия, возможных осложнениях. Это должна быть неторопливая и обстоятельная беседа, в которой надо убедить родителей, что медицинскому персоналу не безразличны судьба ребенка, страхи и заботы его родителей. Такой подход носит название "информированного согласия". Надо ответить на все вопросы родителей. В заключение необходимо сделать соответствующую запись в истории болезни ребенка и попросить родителей поставить подпись о согласии на проведение общей анестезии.

   До сих пор много споров вызывает перечень диагностических процедур, которые необходимо проделать перед проведением общей плановой анестезии. Еще раз следует подчеркнуть, что здесь обязательным является тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. Считаем также необходимым требовать перед поступлением ребенка в стационар предоставить заключение участкового педиатра о состоянии здоровья ребенка. Он наблюдает ребенка в поликлинике и лучше знает историю его развития. Для назначения дополнительного обследования надо хорошо представлять, что оно должно дать анестезиологу информацию, которую он не может получить при осмотре ребенка и внести необходимые коррективы в проведение анестезиологического пособия у конкретного пациента.

   Объем исследований в значительной мере зависит от физического статуса больного и вида хирургического вмешательства. Во многих западных руководствах перед так называемыми "малыми" операциями у детей считается обязательным исследование перед операцией только показателя гематокрита. Наверное, это правильно для условий, в которых работают наши западные коллеги. Мы считаем в настоящее время необходимым проведение перед малыми операциями следующих исследований: клинический анализ крови с определением времени свертывания и кровотечения (он может позволить выявить продрому воспаления и скрытые нарушения гемокоагуляции), общий анализ мочи (может выявить диабет или наличие инфекции мочевыделительной системы), исследование группы крови и резус-фактора, анализа крови на ВИЧ, HbS-антиген и RW (их проведение обязательно по приказу МЗ РФ) и ЭКГ (ее проведение позволяет выявить опасные нарушения ритма и помогает при нарушениях ЭКГ при мониторинге в ходе проведения анестезии).
При проведении обширных операций под эндотрахеальной анестезией к этому следует добавить исследование КОС, биохимический анализ крови и рентгенографию грудной клетки. Все остальные исследования (коагулограмма, функция внешнего дыхания, ультразвуковые исследования и другие) проводятся по мере необходимости.