Особенности диагностики острой абдоминальной боли

Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе весьма затруднен по многим причинам. Среди них следует обратить внимание на нечеткость симптомов в ранние сроки заболевания, дефицит времени, отпущенного для решения диагностической задачи; практическая невыполнимость лабораторной и инструментальной (за исключением ЭКГ) диагностики; нередко недостаточный клинический опыт врачей догоспитальной службы и отсутствие возможности консультации специалистов или более опытных коллег. Отсюда довольно высокий процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе.

 Поэтому следует считать, что если диагноз острого хирургического заболевания не вызывает сомнений, больной должен быть без промедления доставлен в хирургическое отделение стационара, и в этих случаях лекарственная терапия более вредна, чем полезна. Особенно недопустимо введение обезболивающих ЛС, которые лишь приведут к смазыванию клинической картины заболевания и создадут трудности хирургам стационара.

 Лекарственная терапия при острых заболеваниях органов брюшной полости на догоспитальном этапе является наиболее спорной и дискуссионной. Особенность этих заболеваний при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях хирургического стационара и требует, прежде всего, возможно раннего оперативного вмешательства. Поэтому главной задачей врача догоспитального этапа является ранняя госпитализация больных. Основная трудность заключается в многообразии и вариабельности симптомов этих заболеваний, сходстве их с многими заболеваниями органов живота, забрюшинного пространства и даже грудной клетки, которые не требуют хирургических операций и даже госпитализации в хирургические отделения больниц. 

  К примеру, при гастралгической форме инфаркта миокарда наблюдается, как известно, атипичная локализация болей — в эпигастрии. Это может затруднить дифференциальную диагностику с рядом острых хирургических заболеваний органов брюшной полости — прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом и панкреатитом. И если при наличии одного из указанных заболеваний будет неправильно диагностирован инфаркт миокарда, то будет проводиться соответствующее лечение: для купирования ангиозных болей врач использует наркотические анальгетики (морфин 1—2 мл 1% раствора или тримеперидин 1—2 мл 2% раствора, или кодеин/морфин/наркотин/папаверин/тебаин, 1—2 мл 2% раствора). Как следствие, боли стихают, и тем самым на несколько часов (на время действия этих ЛС) смазывается клиническая картина истинного заболевания и неоправданно затягивается своевременное патогенетическое лечение.

  Вместе с тем не исключено применение ЛС, направленных на лечение возможных сопутствующих заболеваний (гипертонический криз, некупирующаяся стенокардия, приступ бронхиальной астмы и др.), которые существенно ухудшают состояние больного. При выборе средств в этих случаях следует помнить о возможном нежелательном их действии с точки зрения смазывания симптомов основного хирургического заболевания.

 Для купирования астматического статуса используется в/в введение 5—10 мл 2,4% раствора аминофиллина, разведенного 10—20 мл 40% раствора декстрозы. В ряде случае (особенно при быстром введении) возможны побочные действия ЛС — тошнота, рвота, сердцебиение, снижение АД. Эти проявления могут затруднить верификацию с главными (ведущими) симптомами основного хирургического заболевания.

 Гипертонический кризис, осложненный острой коронарной недостаточностью, купируют, одновременно используя нитраты и обезболивающие ЛС (50% раствор метамизола натрия, 2% раствор кодеина/морфина/наркотина/папаверина/тебаина или тримеперидина). Эти ЛС, безусловно, снизят (или ликвидируют временно) симптомы основного (хирургического) заболевания.
 Если возникают обоснованные сомнения достоверности хирургического диагноза, допустимо применение ЛС спазмолитического действия при предположении почечной колики или сосудорасширяющих — при дифференциальном диагнозе с приступом стенокардии. В частности, при почечной колике применяют обезболивающие и спазмолитические ЛС: ненаркотический анальгетик — метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид1 (5 мл) в/м или в/в (очень медленно); 1 мл 0,1% раствора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина п/к.  1 Баралгин.

Дифференциально-диагностические трудности при стенокардии обычно не возникают. Положительное действие нитратов говорит в пользу указанного заболевания.
 Как видно, круг этих ЛС невелик, показания к их применению при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости весьма ограничен. Поэтому тактика лекарственной терапии острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе заключается в существенном ограничении ЛС, особенно обезболивающего действия, поскольку они могут принести больше вреда, чем пользы, стирая основные клинические симптомы, что затрудняет диагноз и, следовательно, отодвигает сроки необходимой неотложной хирургической операции.