Особенности лечения перитонита. Послеоперационный период

Обезболивание

Применяют:
• наркотические анальгетики;
• пролонгированную эпидуральную аналгезию местными анестетиками, наркотическими анальгетиками.
 Инфузионная терапия
 Инфузионная терапия проводится в сочетании с форсированным диурезом (фуросемид, аминофиллин 10 мл 2,4% раствора с 40% раствором декстрозы, маннитол из расчета 1 г/кг, раствор гидрокарбоната натрия 100—200 мл) через центральную вену или периферический катетер в объеме не менее 3—4 л/сут и обязательным контролем диуреза.

В состав инфузата входят:
• кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, комбинированные полиионные растворы);
• коллоидные растворы:
- низкомолекулярные декстраны (декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, не более 800 мл);
- высокомолекулярные декстраны (декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000);
- синтетические коллоидные растворы (6—10% гидроксиэтилкрахмал — HES 0450/0,7).

 Необходима коррекция водно-электролитных нарушений — гипохлоремии, гипонатриемии, гипокалиемии, гипомагниемии. Для этого используются:
• гидрокарбонат натрия;
• хлорид натрия;
• декстроза 5, 10%;
• альбумин 5, 10, 20%;
• комбинированные полиионные растворы

Для коррекции гиповолемии используются:
• декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000;
• декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000;
• декстран, средняя молекулярная масса 30 000—50 000/маннитол/натрия хлорид;
• альбумин;
• свежезамороженная плазма;
• декстроза 5 и 10%;
• комбинированные полиионные растворы.

Для коррекции нарушений микроциркуляции используются:
• декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000;
• декстран, средняя молекулярная масса 30 000—50 000/маннитол/натрия хлорид.
 Для коррекции гипокалиемии используются:
• комбинированные полиионные растворы (хлосоль);
• калия хлорид.
 Для коррекции ацидоза используются:
• комбинированные полиионные растворы;
• натрия хлорид;
• натрия гидрокарбонат;
 Для коррекции алкалоза используются:
• комбинированные полиионные растворы;
• калия хлорид;
• натрия хлорид.

В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов аминокислот, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот

Таблица 2.7. Растворы аминокислот для парентерального питания

1 Указаны торговые наименования.

Суточная потребность в декстрозе зависит от энергозатрат организма. При перитоните суточная доза не должна превышать 6—7 г/кг/сут. Однако эффективность декстрозы в парентеральном питании предполагает ее содержание не менее 2—3 г/кг/сут

Таблица 2.8. Характеристика растворов декстрозы

В клинической практике применяют 10% и 20% растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл.

В таблице 2.9 приведены рекомендуемые дозировки основных компонентов парентерального питания.

Таблица 2.9. Рекомендуемые дозировки основных компонентов парентерального питания

Основные принципы нутритивной поддержки:
• раннее начало нутритивной поддержки (первые 24—48 ч после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии);
• адекватность проводимой нутритивной поддержки по потребностям в энергии и белке — декстроза 4—5 г/кг/сут, липиды 1—2 г/кг/сут, протеины 1,5—2 г/кг/сут;
• раннее оптимальное энтеральное питание с адекватным доступом (двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка);
• корригированный состав питательных сред согласно имеющейся органной дисфункции;
• смешанный характер искусственного лечебного питания в первые 3—4 суток: парентеральное и энтеральное;
• применение фармаконутриентов: глутамин, аргинин, МСТ-липиды, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.

Энтеральное питание

Энтеральное питание должно быть начато как можно раньше, даже до полного восстановления перистальтики кишечника малыми порциями.
Суточный калораж с 3-го дня послеоперационного периода должен составлять не менее 2500 ккал.