Первое успешное применение альбуминового диализа у ребенка 4 месяцев после радикальной коррекции Тетрады Фалло

_Title Первое успешное применение альбуминового диализа у ребенка 4 месяцев после радикальной коррекции Тетрады Фалло
_Author
_Keywords

Ярустовский М,Б., Гриеорьянц Р.Г., Гептнер Р.А., Томаровский О.В., Харькин А.В. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Москва, Россия

   Острая печеночная недостаточность после кардиохирургических операций наиболее часто встречается как одна из составляющих синдрома ПОН и связана с высокой летальностью. Достаточно часто у критически тяжелых пациентов консервативная терапия печеночной недостаточности оказывается неэффективной. И только при включении в комплексную интенсивную терапию высокотехнологических экстракорпоральных методик появляется возможность восстановления нарушенной функции органа.

   Целью настоящего сообщения является анализ эффективности первого опыта использования MARS терапии у ребенка первого года жизни с синдромом ПОН.

   Материал и методы: Больной П. 4 мес, с массой тела 9,0 кг поступил в отделение интенсивной терапии после радикальной коррекции тетрады Фалло. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось выраженной сердечной недостаточностью, что потребовало интенсивной инотропной поддержки. Развитие синдрома низкого сердечного выброса явилось причиной возникновения синдрома ПОН, одной из составляющих которого была острая печеночная недостаточность, сопровождающаяся гиперферментемией (ACT - 256 ЕД/л, АЛТ - 76 ЕД/л) и гипербилирубинемией (общий билирубин > 280 мкмоль/л). Проводимая активная консервативная терапия и мембранный шприцевой плазмаферез существенного эффекта не имели. Более того, через сутки после проведения плазмафереза наблюдалось- повышение уровня билирубина до 320 мкмоль/л (коньюгированная фракция более 180 мкмоль/л), что и определило показания к применению MARS терапии.

   Для обеспечения сосудистого доступа была катетеризирована внутренняя яремная вена катетером 6,5 Fr (Hospal, Франция). Процедура альбуминового диализа проводилась с использованием аппарата MARS (Teraklin, Германия) в комбинации с искусственной почкой Fresenius 4008B (Fresenius, Германия) и применением MARS-mini фильтра (0,6 м2). Скорость кровотока составляла 50 - 70 мл/мин, альбуминового диализата - 50-80 мл/мин, а бикарбонатного диализата - 300 мл/мин. Скорость УФ определялась уровнем ЦВД и объемом трансфузии. Продолжительность процедуры составила 18 часов.

   В начале альбуминового диализа АДср составляло 47 мм Hg, ЧСС - 144 уд. в мин, осуществлялась кардиотоническая поддержка (адреналин 0,08 мкг/кг/мин, добутамин 14 мкг/кг/мин). Через 2 часа после начала процедуры отмечалось снижение среднего АД до 34 мм Hg, на фоне тенденции к брадикардии (ЧСС до 112 уд. в мин), что потребовало увеличения вдвое дозы инотропных препаратов (адреналин до 0,15 мкг/кг/мин, добутамин до 20 мкг/кг/мин). Гипотония и брадикардия, на наш взгляд, была обусловлена снижением температуры тела ребенка, несмотря на достаточно высокую температуру диализата (380 С) и применение теплового матраца с момента начала терапии. Данное осложнение побудило нас начать более активное постоянное согревание ребенка (применение инфракрасной грелки, теплообменника на возвратной магистрали экстракорпорального контура). Спустя 30 минут после начала дополнительного согревания удалось стабилизировать гемодинамику и уменьшить дозу кардиотонических препаратов до исходных значений. К окончанию процедуры АДср повысилось до 55 мм , что превысило исходный его уровень на 15 %, на фоне снижения на 30-35% дозы инотропной поддержки.

   В процессе проведения экстракорпоральной терапии на основе методики MARS мы отмечали планомерное снижение уровня билирубина плазмы и к окончанию процедуры его уровень уменьшился на 57% от исходного значения. Следует также отметить, что после окончания альбуминового диализа сохранялась тенденция к нормализации уровня билирубина практически до нормальных значений, как это видно в представленном графике. Спустя сутки после окончания процедуры было отмечено также уменьшение уровня трансаминаз более, чем в два раза (ACT -168 Ед./л, АЛТ - 47 Ед./л), что свидетельствует о снижении активности цитолиза гепатоцитов. Уровень лактата при проведении альбуминового диализа уменьшился на 68% и в течение последующих 5 суток достиг физиологических значений.

   Концентрация мочевины также снизилась с 15,9 ммоль/л до нормальных пределов к 11 часу лечения, что сви детельствует о возможности коррекции уровня низкомолекулярных водорастворимых субстанций с помощью метода MARS терапии. При проведении процедуры нами рассчитывался клиренс MARS-mini фильтра по билирубину, уровень которого составил вначале процедуры 28 мл/мин, а спустя 18 часев-1,34 мл/мин, что и определило время окончания процедуры.
Полученный первый опыт свидетельствует, что MARS терапия может успешно применяться у детей после кардиохирургических операций с синдромом полиорганной недостаточности при условии адекватной поддержки терморегуляции ребенка и применением соответствующего массе тела пациента первичного объема заполнения экстракорпорального контура.